Скрининг и диагностика

Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертонии

Клинические рекомендации Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 01: 6-31

Для цитирования: Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31. DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

Clinical guidelines Diagnosis and treatment of arterial hypertension [Guidelines]

For citation: Chazova I.E., Zhernakova Yu.V. on behalf of the experts. Clinical guidelines. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.
DOI: 10.26442/2075082X.2019.1.190179

Состав рабочей группы
Чазова И.Е., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН – председатель
Жернакова Ю.В., доктор медицинских наук – секретарь

Комитет экспертов :
Архипов М.В. (Екатеринбург), Арутюнов Г.П. (Москва), Барбараш О.Л. (Кемерово), Бойцов С.А. (Москва), Галявич А.С. (Казань), Гринштейн Ю.И. (Красноярск), Ерегин С.Я. (Ярославль), Карпов Ю.А. (Москва), Карпов Р.С. (Томск), Кисляк О.А. (Москва), Кобалава Ж.Д. (Москва), Кухарчук В.В. (Москва), Литвин А.Ю. (Москва), Мартынов А.И. (Москва), Медведева И.В. (Тюмень), Небиеридзе Д.В. (Москва), Невзорова В.А. (Владивосток), Недогода С.В. (Волгоград), Огарков М.Ю. (Новокузнецк), Остроумова О.Д. (Москва), Ощепкова Е.В. (Москва), Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург), Петричко Т.А. (Хабаровск), Подзолков В.И. (Москва), Рогоза А.Н. (Москва), Скибицкий В.В. (Краснодар), Терещенко С.Н. (Москва), Ткачева О.Н. (Москва), Трубачева И.А. (Томск), Чихладзе Н.М. (Москва), Шалаев С.В. (Тюмень), Шестакова М.В. (Москва), Шапошник И.И. (Челябинск), Якушин С.С. (Рязань)

Содержание

Ключевые слова
Список сокращений

1. Введение
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Кодирование по МКБ-10
1.5. Классификация
2. Скрининг и диагностика
2.1. Анамнез
2.2. Физикальное обследование
2.3. Лабораторные методы исследования
2.4. Инструментальные методы исследования
2.5. Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска
2.6. Формулировка диагноза
3. Лечение
3.1. Инициация терапии
3.2. Целевые значения АД
3.3. Мероприятия по изменению образа жизни
3.4. Медикаментозная терапия
3.4.1. Выбор антигипертензивного препарата
3.4.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии
3.5. Терапия для коррекции факторов риска и сопутствующих заболеваний
3.6. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях
3.6.1. «Гипертония белого халата»
3.6.2. «Маскированная» гипертония
3.6.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого и старческого возраста
3.6.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста (моложе 50 лет)
3.6.5. Артериальная гипертония у пациентов с метаболическим синдромом или сахарным диабетом
3.6.6. Артериальная гипертония у пациентов с цереброваскулярной болезнью
3.6.7. Артериальная гипертония у пациентов с ишемической болезнью сердца
3.6.8. Артериальная гипертония у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
3.6.9. Артериальная гипертония у пациентов с атеросклерозом
3.6.10. Артериальная гипертония у пациентов с поражением почек
3.6.11. Артериальная гипертония у женщин
3.6.12. Артериальная гипертония у пациентов с заболеваниями легких
3.6.13. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна
3.6.14. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий
3.6.15. Артериальная гипертония и половая дисфункция
3.6.16. Артериальная гипертония и онкозаболевания
3.6.17. Рефрактерная артериальная гипертония
3.7. Хирургическое лечение
3.8. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии
3.9. Неотложные состояния
4. Профилактика и диспансерное наблюдение

Список литературы
Приложение А. Информация для пациента
Приложение Б. Правила измерения артериального давления
Приложение В. Основные формы вторичных форм АГ

Ключевые слова:
• антигипертензивная терапия;
• артериальное давление;
• целевые значения артериального давления;
• измерение артериального давления;
• сердечно-сосудистые осложнения;
• сердечно-сосудистый риск;
• динамическое наблюдение;
• рекомендации;
• гипертония;
• образ жизни;
• поражение органов-мишеней.

Список сокращений
АГ – артериальная гипертония (гипертензия)
АД – артериальное давление
АГП – антигипертензивные препараты
АГТ – антигипертензивная терапия
АГЭ – антигипертензивный эффект
АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов
АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
БА – бронхиальная астма
ББ –бета-адреноблокатор
БРА – блокатор рецепторов ангиотензина
БКК – блокаторы кальциевых каналов
ГБ – гипертоническая болезнь
ГК – гипертонический криз
ГКС – глюкокортикостероиды
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек сердца
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МАУ – микроальбуминурия
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МС – метаболический синдром
ОК – оральные контрацептивы
ОКС – острый коронарный синдром
ОХС – общий холестерин
ПОМ – поражение органов-мишеней
ПЭ – преэклампсия
РАС – ренин-ангиотензиновая система
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РАГ – рефрактерная артериальная гипертония
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СКАД – самоконтроль артериального давления
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СНС – симпатическая нервная система
СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна
СПВ – скорость пульсовой волны
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторная ишемическая атака
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – фиксированная комбинация
ФП – фибрилляция предсердий
ФР – фактор риска
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ – цереброваскулярные болезни
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
HbA1c – гликированный гемоглобин
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease
SCORE – Systemic coronary risk evaluation

Введение

Представленные Рекомендации являются обновленной версией Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии от 2016 г. и зарубежных рекомендаций по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов от 2018 г., которые, в свою очередь, были созданы на основе анализа имеющегося более чем 20-летнего опыта разных по целям, протоколам и объемам крупных исследований, проведенных по различным аспектам диагностики и лечения артериальной гипертонии (АГ). Кроме того, в разделах Рекомендаций, посвященных методам контроля артериального давления (АД), диагностике и лечению АГ, учтен опыт отечественных исследований.
В Рекомендациях изложены основные принципы лечения пациентов с АГ, в том числе и в ряде клинических ситуаций, которые были получены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), вместе с тем важен учет индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания, например, солечувствительности, вторичного гиперальдостеронизма при гипертонической болезни (ГБ), индивидуальной чувствительности к антигипертензивным препаратам (АГП), что оставляет право и целесообразность осуществлять подбор антигипертензивной терапии (АГТ) у пациента с учетом его индивидуальных особенностей.

1.1. Определение
АГ – синдром повышения систолического АД (САД)≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)≥90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах РКИ, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с ГБ и «симптоматическими артериальными гипертониями». Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф.Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее разные клинико-патогенетические варианты течения, в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

1.2. Этиология и патогенез
Патогенез ГБ полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения АД является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы (СНС). В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути:
1) по симпатическим нервным волокнам;
2) путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;
3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.
В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие АД, в частности гуморальные, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС).
Таким образом, в механизме повышения АД при ГБ можно выделить две группы факторов: нейрогенные, оказывающие влияние через СНС непосредственно на тонус артериол, и гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие (А.Л.Мясников).
При рассмотрении патогенеза ГБ необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

1.3. Эпидемиология
АГ является ведущим фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт, ишемическая болезнь сердца – ИБС, хроническая сердечная недостаточность – ХСН), цереброваскулярных болезней – ЦВБ (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака – ТИА) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек – ХБП). ССЗ и ЦВБ, представленные в официальной статистике как болезни системы кровообращения, являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю от общего числа умерших от всех причин приходится 48% смертей.
В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30–45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40% – по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, среди женщин распространенность АГ составляет около 40% [1]. По оценкам экспертов, к 2025 г. число лиц с АГ увеличится на 15–20%, достигнув около 1,5 млрд человек [2].

1.4. Кодирование по МКБ-10
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15):
• I10. Эссенциальная (первичная) гипертензия.
• I11. Гипертензивная болезнь сердца (ГБ с преимущественным поражением сердца).
• I12. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
• I13. Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
• I15. Вторичная гипертензия.

1.5. Классификация
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 1.
Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, выполненных врачом, различны. Данные представлены в табл. 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД≥135 мм рт. ст. и/или ДАД≥85 мм рт. ст. Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений – 110–115 мм рт. ст. для САД и 70–75 мм рт. ст. для ДАД.

Скрининг и диагностика

АГ является преимущественно бессимптомным заболеванием, которое лучше всего обнаруживается с помощью программ скрининга населения. Всем взрослым лицам необходимо регистрировать АД в медицинской карте, независимо от причины обращения за медицинской помощью. Скрининг следует проводить через регулярные интервалы с частотой, зависящей от уровня АД. Для здоровых людей с оптимальным клиническим АД (<120/80 мм рт. ст.) АД следует измерять по крайней мере каждые 5 лет и чаще. У пациентов с нормальным АД (120–129/80–84) АД следует измерять не реже 1 раза в 3 года. Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) необходимо ежегодно измерять АД из-за возможных высоких темпов прогрессирования от высокого нормального уровня АД до гипертонии. Это справедливо также для лиц, у которых обнаружена «маскированная» гипертония (рис. 1).

Диагностика АГ и обследование включают следующие этапы:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом и сложные – на втором этапе обследования (по показаниям).
• Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании повторных измерений АД на разных визитах, за исключением случаев, когда АГ диагностируется сразу (например, при 3-й степени, и особенно у пациентов с высоким риском) или путем внеофисного измерения АД посредством СМАД и/или СКАД при наличии показаний [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности АГТ. Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Б).
• Всем пациентам с АГ для определения прогноза и тактики лечения рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), включающего выявление факторов риска (ФР) ССЗ, поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, ЦВБ, ХБП [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).

2.1. Анамнез
• Рекомендуется у пациентов с АГ для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицинский и семейный анамнез [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

2.2. Физикальное обследование
• Рекомендуется у всех пациентов с АГ для оценки общего ССР определение антропометрических данных, включая измерение окружности талии [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: физикальное исследование пациента с АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.
• Всем пациентам с АГ для оценки состояния органов-мишеней и выявления возможных причин вторичной АГ рекомендуется проводить аускультацию сердца, сонных и почечных артерий, пальпацию периферических артерий [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: наличие шума предполагает необходимость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артерий для первичного выявления ПОМ.
• Всем пациентам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий – ФП [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).

2.3. Лабораторные методы исследования
• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР на первом этапе рекомендуется проводить рутинные лабораторные методы обследования: общий анализ крови и мочи; определение глюкозы в плазме крови (натощак); общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекомендуется определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 [10–12].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 свидетельствует о нарушении функции почек.
• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекомендуется определять концентрацию мочевой кислоты в крови.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: гиперурикемия часто наблюдается при АГ, в том числе у пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД), и является самостоятельным ФР поражения почек.
• Всем пациентам с АГ для определения функции почек рекомендуется определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции [3, 13].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
• Всем пациентам с АГ при отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количественных методов для выявления микроальбуминурии (МАУ) [3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение микроскопии мочевого осадка для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
• Всем пациентам с АГ и избыточной массой тела или ожирением и/или при уровне глюкозы в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) и более рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) [3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

2.4. Инструментальные методы исследования
• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней [3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) [14, 15].
Комментарии: оценка состояния органов-мишеней чрезвычайно важна, так как позволяет определить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и, соответственно, тактику лечения.
• Всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и других поражений сердца рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) [16–18].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) [19–22].
• ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется выполнять пациентам с АГ и нарушением ритма и проводимости сердца (по данным анамнеза, физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии) [19–22].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение ЭхоКГ для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, диастолической дисфункции, дилатации левого предсердия и других поражений сердца [14, 23–26].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
• Всем пациентам с АГ при подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендуется проведение обследования с целью верификации диагноза [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий [7].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
• Всем пациентам с рефрактерной АГ (РАГ), а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким общим ССР рекомендуется исследование глазного дна с целью исключения геморрагий, экссудатов, отека соска зрительного нерва [7].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).
• Внеофисное измерение АД (СКАД и/или СМАД) рекомендуется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии, контроля за АГТ и максимально точного прогнозирования ССР [27–32].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод СКАД. СМАД проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.
Метод СКАД – показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (см. табл. 2). Величина АД, полученная методом СКАД, более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом СМАД после поправки на пол и возраст. Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия пациента вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2–3-кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье, может быть несколько ниже уровня АД на плече.
Метод СМАД имеет ряд определенных преимуществ:
• предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);
• предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;
• позволяет уточнить прогноз ССО;
• более тесно связан с ПОМ, чем клиническое АД;
• более точно оценивает антигипертензивный эффект (АГЭ) терапии.
Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность АГЭ препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (степень ночного снижения АД); величине АД в утренние часы; вариабельности АД в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).
Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:
• Пациентам с АГ 1-й степени по данным клинического АД.
• Высокое клиническое АД у лиц без ПОМ и у лиц с низким общим ССР.
• Подозрение на «маскированную» АГ или «гипертонию белого халата».
• Высокое нормальное клиническое АД.
• Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим ССР.
• Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.
• Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
• Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию (ПЭ) у беременных.
• Выявление истинной и ложной рефрактерной и резистентной АГ.
Специфические показания к СМАД:
• Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.
• Оценка суточного ритма АД.
• Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), ХБП или СД.
• Оценка вариабельности АД.
• Всем пациентам с тяжелым течением АГ рекомендуется исследование головного мозга методами компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) с АГ с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных ТИА/инсультах) [7, 33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

2.5. Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска
• У пациентов с АГ без ССЗ, ХБП и диабета может быть рекомендована стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE) [15].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: SCORE доступна по адресу: http://www.escardio.org/Guidelines-&amp;-Education/Practice-tools/ССЗ-prevention-toolbox/SCORE-R...)
• Всем пациентам с АГ, особенно из группы умеренного риска, рекомендуется обследование с целью выявления ПОМ [35, 36].
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: выявление ПОМ рекомендуется, поскольку есть данные о том, что ПОМ является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.
• Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от степени АГ и исходного уровня общего ССР [37–39].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии: величина АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего ССР, степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического ПОМ и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний (табл. 3). Повышенный уровень АД и ФР (табл. 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

У лиц с высоким нормальным уровнем АД (см. табл. 1) на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации («маскированная» гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа ПОМ.
Уровень ССР у ряда пациентов может быть выше, чем он определен по представленной системе стратификации:
• При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).
• У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.
• У пациентов с повышенным уровнем ТГ, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высокочувствительного С-реактивного белка.
• У пациентов с аутоиммунными и другими воспалительными заболеваниями.
• У пациентов с ФП.
• У пациентов с психическими заболеваниями.
• У пациентов с СОАС.

2.6. Формулировка диагноза
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, ССР. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Лечение

3.1. Инициация терапии
Основная цель лечения пациентов с АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний.
Необходимость назначения АГТ подтверждена результатами наибольшего в клинической медицине числа РКИ. Метаанализ РКИ, включающий несколько сотен тысяч пациентов, показал, что снижение САД на 10 мм рт. ст. или снижение ДАД на 5 мм рт. ст. связано со значительным снижением всех основных случаев ССЗ на ~20%, смертности от всех причин – на 10–15%, инсульта – на ~35%, коронарных событий – на ~20% и сердечной недостаточности – на ~ 40% [40, 41]. Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ является решение вопроса о начале АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании степени АГ и величины общего (суммарного) ССР (рис. 2).

• Незамедлительное назначение АГТ наряду с изменением образа жизни рекомендуется пациентам с АГ 2 и 3-й степени независимо от степени ССР [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
• У пациентов с АГ 1-й степени и высоким риском или с доказанным ПОМ рекомендуется немедленное начало медикаментозной АГТ одновременно с изменением образа жизни [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
• Медикаментозная АГТ рекомендуется пациентам с АГ 1-й степени при низком и умеренном риске и без доказанного ПОМ, если АГ у пациента сохраняется после периода изменения образа жизни [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
• У пациентов с АГ пожилого и старческого возраста АГТ рекомендуется при САД≥160 мм рт. ст. наряду с изменениями образа жизни.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
• Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет, но не старше 80 лет) рекомендуется назначать АГТ при САД в диапазоне 140–159 мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимости [43].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
• Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуется АГТ, когда ССР очень высок из-за установленного ССЗ, особенно ИБС [44].
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии: данные недавнего метаанализа 10 РКИ, которые включали лиц с высоким или очень высоким риском ССЗ, в основном с ССЗ в анамнезе и высоким нормальным АД (n=26 863), показали снижение САД на 4 мм рт. ст. и уменьшение риска инсульта, но не других сердечно-сосудистых событий [44]. Другой анализ исследований, включающий лиц с ИБС в анамнезе и средним исходным САД 138 мм рт. ст., продемонстрировал уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых событий (относительный риск 0,90, доверительный интервал 0,84–0,97) на фоне медикаментозной АГТ, но не увеличение выживаемости (относительный риск 0,98, доверительный интервал 0,89–1,07). Таким образом, польза для лечения лиц с высоким нормальным АД представляется неочевидной, однако может быть рассмотрена у пациентов с очень высоким риском ССЗ и установленным ССЗ, особенно ИБС.

3.2. Целевые значения АД
Клинические рекомендации по артериальной гипертонии 2016 г. рассматривали в качестве цели лечения снижение АД<140/90 мм рт. ст. С тех пор появилась новая информация из постанализа крупных исследований пациентов с высоким риском ССЗ, регистров пациентов с ИБС и, что более важно, новых РКИ и их метаанализов, свидетельствующая о необходимости более низких целевых значений АД, преимущественно в отношении снижения риска инсульта.
Таким образом, целевым для всех категорий пациентов является уровень АД<140/90 мм рт. ст. Снижение АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже возможно при условии, что лечение хорошо переносится, хотя в некоторых группах больных данные менее убедительны. У пожилых пациентов (старше 65 лет) целевое САД должно быть между 130 и 140 мм рт. ст., а ДАД – ниже 80 мм рт. ст. САД на фоне лечения у всех категорий пациентов не должно быть ниже 120 мм рт. ст., а ДАД – 70 мм рт. ст.
Важно отметить, что задается целевой диапазон в связи с тем, что стремление к более низким уровням АД снижает безопасность лечения. Кроме того, в целом, когда САД снижается менее 120 мм рт. ст., особ