Структура Территориального фонда

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ТФОМС

Основные задачи Территориального фонда

Основные функции Территориального фонда

Финансовые средства Территориального фонда

Руководство деятельностью Территориального фонда

Структура Территориального фонда

Филиалы Территориального фонда

Лицевые счета Территориального фонда

Порядок составления отчётности Территориальным фондом

Организация учёта Территориального фонда

График документооборота Территориального фонда

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

Источники финансирования Территориального фонда и

закрытие в конце финансового года расходов

1 часть: Анализ Законов о бюджете ТФОМС ТО за 2006- 2007 год

2 часть: Анализ отчетности ТФОМС ТО за 2006- 2007 год

Анализ финансовой устойчивости ТФОМС ТО за 2006- 2007 год

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

 

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование в свою очередь делится на коллективное и индивидуальное.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления; для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Граждане РФ в системе медицинского страхования имеют право на:

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

· получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

ТФОМС

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС ТО) создан на основании Решения малого Совета народных депутатов и администрации области от 26 мая 1993 года. Основным направлением деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования является создание и реализация механизма, обеспечивающего конституционное право граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет государственных средств, создание финансового механизма, позволяющего оценить эффективность использования затраченных ресурсов.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Основными задачами Территориального фонда являются:

 

1) обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3) обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

4) достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

5) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основные функции Территориального фонда:

 

Территориальный фонд:

1) аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

2) осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками);

3) осуществляет финансово - кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

4) выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

5) предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

6) накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

7) разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

8) совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

9) осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

10) организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

11) согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

12) вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

13) согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

14) осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

15) предоставляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

16) проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;

17) осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан.

Финансовые средства Территориального фонда:

 

Финансовые средства Фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Фонда образуются за счет:

1) части налоговых платежей, перечисляемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации;

2) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых Правительством Тюменской области с учетом территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах;

3) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда;

4) финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских организаций и других юридических и физических лиц в результате предъявления регрессных требований;

5) добровольных взносов физических и юридических лиц;

6) иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Финансовые средства Фонда расходуются:

1) на финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам в соответствии с заключенными договорами;

2) на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам организациями здравоохранения, на мероприятия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и предоставлению отдельных мер социальной поддержки в соответствии с нормативными актами Тюменской области;

3) формирование нормированного страхового запаса Фонда, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в Тюменской области;

4) на формирование средств, предназначенных для обеспечения Фондом управленческих функций, по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором Фонда по согласованию с правлением Фонда, не превышающему 3% от всех поступивших финансовых средств Фонда без учета остатка средств на начало года, в пределах соответствующих расходов, предусмотренных законом о бюджете Фонда на очередной финансовый год;

5) финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тюменской области.

Выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования, производится путем передачи средств Фонда филиалам до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.

Средства Фонда находятся на специальных счетах в банковских учреждениях и расходуются в строгом соответствии с их целевым назначением.

Средства, выделяемые на содержание Фонда, расходуются в соответствии со сметой, утверждаемой исполнительным директором Фонда.

Средства Фонда, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и учитываются в качестве остатка в бюджете следующего года.

Временно свободные финансовые средства Фонда изъятию не подлежат и в целях защиты их от инфляции могут быть использованы для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Решение об использовании временно свободных финансовых средств, в том числе для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг, принимает правление Фонда.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда могут быть направлены на следующие цели:

1) на выравнивание условий деятельности медицинских организаций, осуществляющих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) на организацию мероприятий по снижению заболеваемости населения;

3) на экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских организаций.

Порядок направления доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда устанавливается правлением Фонда.

Руководство деятельностью Территориального фонда:

 

Руководство деятельностью Территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.

В состав правления входят:

1) три народных депутата;

2) четыре представителя органов исполнительной власти:

· органа управления здравоохранением;

· финансовых органов;

· органа социальной защиты населения;

3) один представитель учреждения Центрального банка Российской Федерации;

4) один представитель страховых медицинских организаций;

5) один представитель профессиональной медицинской ассоциации;

6) два представителя страхователей;

7) два представителя профсоюзов;

8) исполнительный директор Территориального фонда.

Состав правления Территориального фонда утверждается Верховным Советом республики в составе Российской Федерации, Советом народных депутатов, по решению которого создан этот фонд. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор Территориального фонда назначается правительством республики в составе Российской Федерации, администрацией автономной области, автономного округа, края, области, города Москвы, города Санкт - Петербурга по согласованию с правлением.

 

Структура Территориального фонда

 

Структура исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области.

 

Филиалы Территориального фонда:

 

Для выполнения своих задач Территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Задачами деятельности филиалов являются:

1) обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

2) обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

3) обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан

4) обеспечение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования

5) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Филиалы осуществляют следующие функции фонда:

1) осуществление защиты прав застрахованных, в том числе в судебном порядке

2) проведение реэкспертизы вневедомственного контроля качества медицинской помощи, осуществляемого страховой медицинской организацией

3) осуществление взаимодействия с налоговыми органами по вопросам налогообложения

4) осуществление взаимодействия в сфере организации обязательного медицинского страхования граждан со страховыми медицинскими организациями, лечебными учреждениями, органами местного самоуправления, исполнительными органами государственной власти Тюменской области и иными организациями, учреждениями, в пределах своей компетенции

5) проведение разъяснительной работы по вопросам, относящимся к компетенции филиала

6) осуществление контрольно- ревизионной работы по вопросам целевого использования средств обязательного медицинского страхования

7) оплата счетов страховых медицинских организаций, лечебно профилактических учреждений по договорам, заключенным с фондом

8) осуществление иных мероприятий по организации обязательного медицинского страхования граждан в пределах установленных полномочий.

Правление Территориального фонда:

1) определяет перспективные задачи Территориального фонда;

2) утверждает положения о фондах Территориального фонда;

3) участвует в согласовании с соответствующим органом исполнительной власти кандидатуры на должность исполнительного директора;

4) согласовывает с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан;

5) участвует в утверждении норматива от страховых взносов, направляемого страховыми медицинскими организациями соответствующей территории на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

6) устанавливает порядок отчислений финансовых средств в Территориальный фонд его филиалами;

7) утверждает годовые отчеты о результатах деятельности Территориального фонда, определяет направления использования прибыли Территориального фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда и порядок покрытия убытков;

8) представляет на утверждение в органы государственной власти нормативные акты по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

9) формирует ревизионную комиссию.

Кандидатура исполнительного директора Территориального фонда, а также положение об исполнительной дирекции, правила обязательного медицинского страхования граждан соответствующей территории и порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения утверждаются соответствующим органом исполнительной власти.

Заседания правления назначаются председателем (а при его отсутствии - заместителем председателя) ежеквартально. Указанные лица обязаны назначить внеочередное заседание правления по требованию не менее одной трети его членов.

Кворумом для проведения заседания правления является присутствие на нем не менее двух третей членов правления. В случае равенства голосов при голосовании решающим является голос председательствующего.

Исполнительный директор формирует исполнительную дирекцию Территориального фонда, структура и состав которой утверждаются соответствующим органом исполнительной власти. В период между заседаниями правления исполнительная дирекция решает все вопросы деятельности Территориального фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Исполнительный директор Территориального фонда:

1) без доверенности действует от имени Территориального фонда, представляет его интересы, распоряжается имуществом Территориального фонда;

2) заключает договоры, в том числе трудовые;

3) открывает в банках расчетный и другие счета, пользуется правом распоряжения средствами Территориального фонда;

4) утверждает штатное расписание и смету расходов, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками Территориального фонда, распределяет обзалности между работнками;

5) использует для выполнения задач, стоящих перед Территориальным фондом, финансовые средства Территориального фонда;

6) осуществляет административно - распорядительную деятельность по управлению Территориальным фондом;

7) нанимает и увольняет работников в соответствии с действующим законодательством;

8) оспаривает в суде, арбитражном суде в установленном законом порядке действия граждан, юридических лиц, органов государственного управления, затрагивающие интересы Территориального фонда;

9) организует учет и отчетность.

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам представительной и исполнительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

Лицевые счета Территориального фонда:

 

Лицевые счета с признаком транзитного счета "1" в 14 разряде номера лицевого счета, открытые в подразделениях расчетной сети Банка России, кредитных организациях и их филиалах, на балансовых счетах N 40403 "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и N 40404 "Территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Остатки денежных средств с этих счетов перечисляются на соответствующие лицевые счета с символом "01" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета, ранее открытые в банках на балансовых счетах N 40403 "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и N 40404 "Территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования учитываются на открываемых Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в банках на балансовом счете N 40403 "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" лицевых счетах с символом "01" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.

Средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования учитываются на открываемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования и их филиалам в банках на балансовом счете N 40404 "Территориальные фонды обязательного медицинского страхования" лицевых счетах с символом "01" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.

Средства, направляемые в пределах утверждаемых смет на осуществление управленческих функций Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, учитываются на открываемых органам Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в банках соответственно на балансовых счетах N 40403 и N 40404 лицевых счетах с символом "02" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.

Средства Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, направляемые в рамках программ на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинским учреждениям, финансируемым из бюджетов всех уровней, учитываются на открываемых указанным медицинским учреждениям в банках соответственно на балансовых счетах N 40403 и N 40404 лицевых счетах с признаком "03" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.

В случае, если лицевые счета открыты в банках до его введения, новые лицевые счета могут не открываться и учет средств фондов обязательного медицинского страхования осуществляется фондами на ранее открытых лицевых счетах.