БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

 

 

Специальность Лечебное дело

 

 

Схема истории болезни

Гинекологической пациентки

 

 

Студент___________________курса

Группа №______________________

Ф.И.О._________________________

Преподаватель_______________

 

 

г. Омск  20..г.

 

I. Паспортная часть

Пациентка С.

Возраст_______________________________________________________________

Дата поступления______________________________________________________

Профессия____________________________________________________________

Место работы_________________________________________________________

Семейное положение___________________________________________________

Диагноз при поступлении_______________________________________________

_____________________________________________________________________

Клинический диагноз___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства (название операции, дата)_______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнение после операции

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

II. Жалобы при поступлении:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнез данного заболевания

(когда и как началось заболевание, как развивалось, с чем связывает, где и как лечилась. Жалобы на расстройство функций других систем)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

IV. Анамнез жизни

1.Семейный анамнез и наследственность (наличие у членов семьи злокачественных новообразований, болезней обмена, психических, венерических заболеваний, туберкулеза и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Профессиональный анамнез (профессия, вредные влияния, вынужденное положение тела и пр.)_______________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания_______________________

_____________________________________________________________________

4.Как росла и развивалась в детстве, какой по счету родилась, условия жизни, успеваемость в школе____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные, венерические, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез, болезни обмена_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Были ли гемотрансфузии, осложнения____________________________________

______________________________________________________________________

7.Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников_________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Аллергологический анамнез____________________________________________

______________________________________________________________________

9.Менструальная функция (возраст менархе, когда установился регулярный менструальный цикл, продолжительность менструального цикла и менструаций, болезненность, объем кровопотери. Дата последней менструации)_______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Половая функция (с какого возраста половая жизнь, регулярность, постоянный или нет половой партнер. Особенности половой жизни: боли во время полового сношения, контактные кровотечения, использование противозачаточных средств)_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Секреторная функция (бели, их характер, время появления, количество)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Детородная функция (на каком году половой жизни наступила первая беременность, ее исход. Сколько было беременностей и чем они закончились: абортом, родами. Особенности течения родов и послеродового периода. Осложнения после абортов)_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13.Гинекологические заболевания в анамнезе_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Настоящий статус

1.Общее состояние: вид больной, поведение ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Длина теле________________Масса тела_________________________________

3.Конституция (нормостеническая, астеническая, пикническая)_______________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Состояние кожных покровов и слизистых________________________________

_____________________________________________________________________

5.Наличие варикозно-расширенных вен и отеков____________________________

_____________________________________________________________________

6.Состояние лимфатических узлов________________________________________

_____________________________________________________________________

7.Состояние молочных желез (степень развития, симметричность, состояние ареолы, наличие оволосения на молочных железах, отделяемого из сосков, втяжения, деформации и т.д.)________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Костно-мышечная система (деформации, атрофия отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечности)__________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

9.Система органов дыхания (ЧДД, перкуссия, аускультация)__________________

______________________________________________________________________

10.Сердечно-сосудистая система (пульс, АД, аускультация сердца)_____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Органы пищеварения (форма живота, его симметричность, вздутие, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация живота, наличие симптомов раздражения брюшины)_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Мочевыделительная система (симптом XII ребра с обеих сторон, пальпация поясничной области, характер мочеиспускания)_____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

13.Стул (характер, частота, регулярность)__________________________________

______________________________________________________________________

VI. Гинекологический статус

1.Наружный осмотр половых органов (характер и тип оволосения наружных половых органов, описание больших и малых половых губ, клитора, половой щели, преддверия влагалища, гимен)____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Осмотр в зеркалах (состояние слизистой влагалища, влагалищная часть шейки матки (разрывы, эктопии, состояние наружного зева, характер выделений)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Бимануальное исследование (форма и консистенция влагалищной части шейки матки, состояние зева. Тело матки: положение, подвижность, величина, форма, консистенция, болезненность. Придатки матки с обеих сторон. Влагалищные своды, параметрии)________________________________________________________

______________________________________________________________________

VII. Дополнительные методы исследования

(ректальное, зондирование полости матки, рентгенологические, УЗИ и т.д.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. Лабораторные исследования

(моча, кровь, гистологическое исследование, мазка)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IХ. Предварительный диагноз

(пишется кратко и может носить обобщающий характер)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

X. Дифференциальный диагноз

(сначала указываются элементы сходства заболевания, затем дается описание дифференцируемой формы и только после этого дать заключение о малой ее вероятности в данном случае)______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка истории:

 

Дата:

 

БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Специальность Лечебное дело

Учебная история родов

Выполнил: студент (студентка)

                                             Группы Ф   

                                                                             Ф.И.О.__________________

                                                                         Проверил: преподаватель

                                                                       Ф.ИО. ______________

 

г. Омск  20..г.

 

История родов №_______

 

Пациентка М                                                 дата рождения ________

Дата и время поступления ___________ числа __________ 20__ г. час ________ мин. _________

Дата и время выписки ______________ числа __________ 20__ г. час ________ мин. _________

Переведен в отделение _________________ Проведено койко –дней ________________________

Национальность ____________ Группа крови _________ Rh принадлежность _______ Врач ____

Вирусный гепатит _______ RW ________ ВИЧ ______ Аллергические реакции ______________

Онкоосмотр _______________ Педикулез _________________ Санобработка ________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________________

Место работы, должность ___________________________________________________________

Во время настоящей беременности: а) наблюдалась у врача – да, нет (подчеркнуть)

б) сколько раз посетила консультацию ______, в каком сроке беременности осмотрена врачом первый раз ________. Название и адрес консультации ___________________________________

Кем направлена на госпитализацию __________ Диагноз направившего учреждения _________

Диагноз при поступлении ___________________________________________________________

Диагноз клинический ____________________________________________ Дата установления __

Диагноз заключительный клинический: ________________________________________________

Осложнения в родах, после родов _____________________________________________________

Название операций, пособий _________________________________________________________

 

 

 

Которая беременность ________ роды _______ Последние менструации ___________________ Первое шевеление плода __________________ Таз _____________________________________ Окружность живота ______________________ Высота дна матки ________________________ Положение плода, позиция и вид ___________ Сердцебиение плода, место, число ударов ____ Предлежащая часть _______________________ Где находится ___________________________ Родовая деятельность _____________________ Предполагаемый вес плода ________________ Долженствующий вес плода _______________ Допустимая кровопотеря __________________ Врач ___________________________________		Влагалище ______________________ Шейка матки ____________________ Плодный пузырь: цел, разорван, боковой             разрез ____________________________ Предлежащая часть _________________ Где находится ______________________ Врач ______________________________ Акушерка __________________________ Течение родов: Когда начались боли ________________ Качество вод _______________________ Полное открытие ___________________ Начало потужной деятельности _______ Младенец родился: первый ______ чис. ____ час _____ мин второй _______ чис. ____ час _____ мин первый: живой, мертв., мацерирован второй: живой, мертв., мацерирован первый: головкой, тазом, ножками ____

 

(оборотная сторона)

	второй: головкой, тазом, ножками ________ положение, позиция, вид ________________ первый: пол ______ вес ______ длина _____ второй: пол ______ вес ______ длина _____ Послед: выделился самост., применен прием ___________ выжат ______________ по _______ отделен, удален рукой ________ через __________ час. ______________ мин. Общая продолжительность родов _____ сут. _________ час., мин. ___________________ Детское место целое, под сомнением _____		Оболочки все, под сомнением ____________ ______________________________________ пуповина: длина _______________________ обвитие вокруг ________________________ Особенности пуповины и прикрепления оболочек _____________________________ Целость промежности __________________ Принял ребенка ________________________ Послед осматривал _____________________ Дет. врач _____________________________ Акушерка _____________________________
Анамнез
	Здоровье мужа ________________________ Менструация _________________________ Гинекологические заболевания __________ _____________________________________ Общие заболевания ____________________ ______________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________________________ Начало половой жизни _________________ Предыдущие беременности (даты абортов, родов, осложнения, оперативные пособия, масса и вес новорожденных) ____________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ ______________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________		Сколько детей живых ___________________ Мертворожденные _____________________ Умерло _______________________________ Течение и осложнения настоящей беременности _________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ состояние при поступлении _____________ Температура __________________________ Пульс ________________________________ АД на правой руке _____________________ АД на левой руке ______________________ Отеки ________________________________ Нарушение зрения _____________________ Вес ______________ Рост _______________

 

БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ