Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Паспортная часть

Ф.И.О.: Харьков Анатолий Петрович

Возраст: 79 лет (27.05.1939)

Пол: мужской

Место постоянного жительства: г. Санкт-Петербург

Место работы, профессия или должность : Неработающий пенсионер

Дата поступления: 21.02.2019

 

Жалобы больного:

Предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов, общую слабость, зуд

Анамнез болезни:

Около недели назад отметил пожелтение склер, далее начали желтеть кожные покровы, обратился за медицинской помощью, госпитализирован в больницу Боткина обследован. Переведен в СПбГБУЗ Городскую Мариинскую Больницу. Хронические заболевания отрицает.

 

Анамнез Жизни:

В детстве и юности рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Проживает в нормальных условиях, питание удовлетворительное.

Перенесенные заболевания: отрицает

Перенесенные операции: паховые грыжи (1993 и 1999) и 2003 операция по поводу грыжи белой линии живота.

Курит: около 3 сигарет в день

Алкоголь: употребляет часто

Наследственность: рак желудка в 3 поколениях.

Эпидемиологический анамнез: За пределы ЛО в течение года не выезжал.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает

Лекарственная аллергия: нет

 

 Настоящее Заболевание больного:

 Общее состояние: средней степени тяжести

 

Объективные данные:

Сознание:Ясное

Кожные покровы: иктеричные, сухие, телпые, склеры иктеричные. Периферические лимф. Узлы не увеличены.

Телосложение: нормостеническое

Вынужненное положение не ограничено

Цвет слизистых: розовые

Температура: 36.6 С

 

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени, спокоен. Чувствительность не нарушена. Нарушение поведения, мимики, речи не наблюдается. Тремор пальцев отсутствует. Менингеальные синдромы отрицательные.

Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечаются активные реакции зрачков на свет.

Сон: нарушений не наблюдает.

Память: в норме.

Слух: в норме.

Зрение: в норме.

 

Лимфатическая система:

при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Щитовидная железа:

Щитовидная железа: не визуализируется и не пальпируется.

Нарушения роста отсутствуют. Сосудистых шумов над щитовидной железой нет. Симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, симптом Грофе, Мебиуса, Штельма) отсутствуют.

Костно-Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила в норме

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации болезненности не определяется. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.

 

Сердечно-сосудистая система:

Пульс:72 уд/минуту, ритмичный , удовлетворительного напряжения . АД 120/60 мм.рт.ст.

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберье у правого и левого края грудины не выявлено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет.

При пальпации области сердца: верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. 

При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – IV межреберье по правому краю грудины

левая – V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя – III межреберье

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – IV межреберье по левому краю грудины

левая – V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

верхняя – нижний край IV ребра

Ширина сосудистого пучка – 6 см, поперечник сердца – 13 см, конфигурация сердца – нормальная

 

Дыхательная система:

ЧДД 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет

Осмотр грудной клетки: дыхание свободное через нос; над- и подключичные ямки выражены умеренно, расположены симметрично; ключицы симметричны; видимых деформаций грудной клетки нет; ход ребер косонисходящий; обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания; лопатки симметричны, плотно прилегают к поверхности грудной клетки, видимых искривлений позвоночника нет

Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности по переднебоковой, задней поверхности не выявлено; грудная клетка эластична; голосовое дрожание не изменено, равномерно проводится в симметричные отделы грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии легких по передней, задней и боковой поверхности грудной клетки перкуторный звук ясный легочной.

При топографической перкуссии легких: высота стояния верхушки легкого справа на 1,5 см выше ключицы, слева - на 2 см выше ключицы, сзади - справа и слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 8 см.

Нижние границы легких

Линия	Правое легкое	Легкое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 ребро	10 межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

 

Аускультация: при аускультации легких по передней, задней и боковой поверхности грудной клетки дыхание нормальное везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.

 

Желудочно-кишечный тракт:

 

Осмотр: при осмотре ротовой полостивидимые слизистые чистые, розовые; зубы без кариозных полостей, язык правильной формы, розовой окраски, обложен налетом; десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений; миндалины за небные дужки не выступают; слизистая глотки влажная, розовой окраски, чистая;

при осмотре живота определяется правильная форма, обе половины симметричны, пупок нормальный, живот участвует в акте дыхания, наличие участков пигментации, сыпи, грыж, венозных коллатералей не наблюдается.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный, не вздут расхождения прямых мышц живота нет.

При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову и Стражеско:

сигмовидная кишка определяется как гладкий, плотноватый безболезненный цилиндр, размером 3 см, урчание не определяется;

слепая кишка определяется как мягкая, безболезненная консистенция, размером 4 см, выявляется урчание;

поперечная ободочная кишка определяется как мягкая, безболезненная, эластическая консистенция, размером 6 см, урчание не определяется;

восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки определяются как толстые безболезненные цилиндры, размером 6 см, без урчания;

большая кривизна желудка не пальпируется, привратник не пальпируется.

Печень: при пальпации печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, ровная, край печени закругленный, безболезненный; размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется, френикус-симптом, симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

Селезенка: не пальпируется, поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Стул оформленный , без примесей, регулярный.

 

Мочеполовая система:

Осмотр: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря припухлости, красноты, выбуханий нет.

Пальпация: при пальпации почки не пальпируются, болезненность в мочеточниковых точках, реберно-позвоночной, реберно-поясничной точках отсутствует.

Перкуссия: при перкуссии почек отмечается отрицательный симптом поколачивания; при перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Местный статус:

При пальпации в правом подреберье определяется плотное эластической консистенции округлое образование , безболезненное , малоподвижное (увеличенный желчный пузырь – симптом Курвуазье)

Предварительный диагноз:

СА головки поджелудочной железы. Механическая Желтуха

 

План Обследования Больного:

УЗИ брюшной полости

Фиброэзофагогастродуоденоскопия