Клинический анализ крови

Рентген грудной клетки

МРТ брюшной полости

ЭКГ

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Лабораторные и другие методы исследования:

УЗИ брюшной полости: Печень умерено увеличена, с признаками жирового гепатоза 1-2ст, контур ровный, очаговые образования не определяются.

Желчный пузырь растянут 103х43мм с застойным содержимым. Изогнут в области тела, конкременты четко не определяются.

Желчевыводящие протоки расширены, левый долевой до 5мм, правый долевой до 6 мм, холедох расширен до 13мм.

Поджелудочная железа не увеличена.

Структура железы повышенной эхогенности, диффузно изменена , очаговые образования не определяются

В области головки определяется гипоэхогенное образование примерными размерами 25х20мм

Вирсунгов проток не расширен

Селезенка не увеличена

Правая и левая почка не увеличены, конкременты не определяются

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется

 

ФГДС: Пищевод свободно проходим, Кардиальный жом плотно не смыкается.

Желудок обычной формы. Слизистая желудка с очаговой атрофией.

Привратник проходим. Передняя стенка луковицы ДПК выбухает в просвет

В просвете кишки желчи нет

Заключение:Недостаточность кардии. Эрозивный рефлюкс-эзофагит с очагами метаплазии. Очаговый атрофический гастрит .Перибульбарная деформация луковицы 12 п.к.

 

Обзорная рентгенография: на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля без очагов инфильтраций.Корни легких не расширены, структурны. Легочный рисунок умеренно усилен за счет фиброза. Жидкость и воздух в плевральных полостях не выявлено. Тень сердца не расширена. Аорта уплотнена.

 

МРТ:МР- картина билиарной гипертензии на фоне дефекта наполнения холедоха в интрапанкреатиеском отделе и очаговых изменений в области головки поджелудочной железы, что может быть обусловлено ЗНО поджелудочной железы. Лимфаденопатия. Киста печени в области VII сегмента. Признаки бескаменного холецистита. Сладж-синдром.

 

Биохимический анализ крови: Повышен общий билирубин 412,6 мкмоль/л и прямой билирубин 308,6 мкмоль/л

 

Клинический анализ крови: снижены эритроциты 3.74, снижен гемоглобин 119, гематокрит снижен 34.6, понижены эозинофилы 0.274, базофилы повышены 1.1

 

Общий анализ мочи: билирубин 170 мкмоль/л

 

Дифференциальный диагноз:

 У пациента иктеричная кожа, склеры=> механическая желтуха. Данные симптомы характерны для следующих заболеваний : ЖКБ, инфекционный гепатит , цирроз печени, ЗНО поджелудочной железы.

По данным лабораторных исследований предполагается ЗНО поджелудочной железы

 

Окончательный диагноз: ЗНО поджелудочной железы.

 

Этиология и патогенез: Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи

 

Лечение: В данный момент пациент получает лекарственную терапию: Папаверин по 2 ампулы 2 раза утром и вечером 5 дней, раствор рингера по 1 флакону 2 раза утром и вечером, натрия хлорид по 1 упаковке 2 раза утром и вечером.

Так как у пациента механическая желтуха необходимо провести

Наружную  чрескожную-чреспеченочную холангиостомию под УЗ-Rg контролем

Под внутривенной анестезией в 8 межреберье справа разрез кожи 2мм. Через разрез иглой Chiba пунктирован правый долевой печеночный проток, получена застойная желчь( посев). Выполнена Rg-скопия. Введено 20мл 76%Тразографа . Получено контрастирование желчного дерева с правым и левым протоками. Проведен проводник Соре. По проводнику установлен комплекс фасциальных бужей Neff. Смена проводника на жесткий проводник J кончиком диаметром 0,038 дюйма. Комплекс удален. Установлен дренаж. Фиксирован к коже. Йод. Ас. Повязка.

 

Подготовка больного к операции: Дезинтоксикационная терапия

Операция: Панкретодуоденальная резекция

 

Дневник ежедневного наблюдения:

Дата 20.02.2019 время 15 00

ФИО: Долгих С.Н.

Жалобы на желтушность кожных покровов

Общее состояние средней тяжести

Пульс 72 уд./мин, ритмичный

ЧДД 18 в минуту

АД 135/78 мм. Рт. Ст.

Язык чистый

Дыхание везикулярное

Живот при пальпации умеренно болезненный в парадренажной области

По дренажу желчи 400мл

Повязка сухая. Дренаж функционирует

Симптомы раздражения брюшины отрицательные

Поколачивание по пояснице безболезненное

Физиологические отправления в норме

 

Дата 21.02.2019 время 20 00

ФИО: Долгих С.Н.

История болезни:11708

Жалобы на общую слабость и желтуху

Общее состояние средней тяжести

Гемодинамика стабильна

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный

ЧДД 19 /мин

АД 120/70 мм. Рт. Ст.

Дыхание везикулярное. Хрипов нет

Язык чистый

Живот при пальпации умеренно болезненный в парадренажной области

Повязка сухая. Дренаж функционирует

По дренажу желчи 390мл

Симптомы раздражения брюшины отрицательные

Поколачивание по пояснице безболезненное

Физиологические отправления в норме

 

Дата 22.02.2019 время 13 00

ФИО: Долгих С.Н.

История болезни:11708

Жалобы на общую слабость и желтуху

Общее состояние средней тяжести

Гемодинамика стабильна

Пульс 79 ударов в минуту, ритмичный

ЧДД 17 /мин

АД 125/80 мм. Рт. Ст.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Перитонеальные синдромы отрицательные

Повязка сухая. Дренаж функционирует

По дренажу желчи 400 мл

Мочеиспускание свободное, безболезненное

Физиологические отправления в норме

 

Дата 23.02.2019 время 13 00

ФИО: Долгих С.Н.

История болезни:11708

Жалобы на общую слабость и желтуху

Общее состояние средней тяжести

Гемодинамика стабильна

Пульс 69 ударов в минуту, ритмичный.

ЧДД 20 /мин

АД 125/80 мм. Рт. Ст.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Перитонеальные синдромы отрицательные

Повязка сухая. Дренаж функционирует

По дренажу желчи 400 мл

Мочеиспускание свободное, безболезненное

Физиологические отправления в норме

 

 

Эпикриз: По данным лабораторных исследований установлена ЗНО поджелудочной железы.

Механическая желтуха

 

 Прогноз: При выполненной панкреатодуоденальной резекции пятилетняя выживаемость 3-8%.

Прогноз неблагоприятный

 

Рекомендации: Консультация онколога для определения дальнейшей тактики лечения

Симптоматическая терапия

 

Список используемой литературы:

 1)Белокуров Ю.Н. Граменицкий А.Б. Молодкин В.М. сепсис- М., Медицина 1983

2)Хирургические болезни под редакцией академика РАМН М.И, Кузина 2006

Коханенко Н.Ю. и соавторы Факультетская хирургия 2017

3)Хирургические болезни. Руководство для интернов. Под редакцией академика РАМН, профессора В.Д. Федорова и профессора С.И.Емельянова – 000 «Медицинское информационное агенство – 2005 – 480с.

4)Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии – В.Д.Иванова – 5)Самара ООО «Офорт», 2009 – 194с

6)Общая хирургия – Гостищев В.К. – М гэотар-мед, 2002 – 608с

7) Хирургические болезни – Гарелик П.В., Макшанов И.Я. Мармыш Г.Г. – Гродно :Изд-во ГГМУ, 2003 - 267.