Для специальности 060101 Лечебное дело (повышенный уровень)

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

МДК «Лечение пациентов хирургического профиля»

Для специальности 060101 Лечебное дело (повышенный уровень)

 

Задача. (1)

Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 С. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии – притупление.

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о дополнительных физикальных методах исследования и технике их проведения.

3.   Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной медицинской помощи.

4.   Расскажите о диагностической и лечебной программе в ЛПУ.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы.

Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.

2. Физикальные методы исследования.

Данные объективного исследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкусии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы.

Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, также облегчает постановку диагноза.

3. Доврачебная помощь:

а) доврачебная неотложная медицинская помощь при аденоме предстательной железы показана лишь при острой задержке мочи;

б) лечебные мероприятия до госпитализации в стационар или направления больного к врачу- урологу заключаются в назначении уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, нолицин, пимидель и т.д.), рек-тальных свечей со спазмолитиками и противовоспалительными средствами (с папаверином, антипи-рином, метиленовой синью и т. д.).

4. Диагностическая и лечебная программа больного с аденомой предстательной железы в ЛПУ (у врача- уролога поликлиники):

а) ректальное исследование предстательной железы;

б) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы с определением количества остаточной мочи, реже- цистоскопия;

в) консервативная терапия заключается в назначении на длительный срок гормональных препаратов и препаратов растительного происхождения (синестрол, депостат, простасерен, омник, кардюра, ЭДАС- 134 и т.д.);

г) радикальным методом лечения (основным) является аденомэктомия.

 

Задача. (2)

Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3.   Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4.   Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз: острый панкреатит.

Заключение основано на данных анамнеза:

    выраженных болей опоясывающего тупого характера;

    мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита.

Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:

    симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу;

    симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).

3. Доврачебная помощь

Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии.

Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят:

1.   общеклиническое обследование;

2.   обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъ

3.   УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;

4.   фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;

5.   лабораторные методы диагностики:

    общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),

    общий анализ мочи (обычно без изменений),

    биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),

    анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).

Моча в лабораторию доставляется теплой.

В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется.

Лечебная программа в стационаре:

1.   постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,

2.   препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

3.   антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).

В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;

4.   инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);

5.   антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;

6.   двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

 

 

Задача. (3)

 

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней трети передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой – все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2 С. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3x8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели 2 тому назад переболела ангиной.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания. Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании. Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре. 

3.   Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью мерлевого бинта.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без значительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина – моменты благоприятствующие развитию острого тромбофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре.

2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствующих с веной, может перейти на её стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита.

3. Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

4. Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личение

5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму.

 

 

Задача. (4)

 

На ФАП обратился больной с жалобами на резкую боль в задней поверхности шеи, ограничение движения головой, общую слабость, недомогание, потерю работоспособности, повышение температуры тела. Болен в течение 4-х дней. При осмотре: задняя поверхность шеи отечна, кожа синюшно-багрового цвета, в центре гиперемии определяется плотный, резко болезненный при пальпации инфильтрат с множеством гнойных головок.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировки по назначению.

3.   Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара.

 

Эталон ответа:

1. У больного карбункул задней поверхности шеи в стадии абсцедирования.

2. Необходимо наложить асептическую повязку и госпитализировать больного в

гнойное отделение.

Лечение включает вскрытие и дренирование карбункула, назначение

антибактериальной, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии.

 

Задача. (5)

 

При транспортировке в ЦРБ больного с проникающим ранением грудной полости наступило внезапное ухудшение состояния: нарастание подкожной эмфиземы с распространение на кожу и лицо, появилась одышка до 50 дыханий в минуту, больной «хватает» воздух ртом, сидит, опираясь на руки. Тоны сердца приглушены, пульс 110 уд в мин. Слева на стороне ранения дыхание не проводится.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте возникшее осложнение.

2.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.   Наложите окклюзионную повязку на предполагаемую рану грудной клетки (на статисте).

 

Задача. (6)

 

На ФАП доставлен пастух, которого ударила ногой в живот лошадь. Пострадавший в сознании, но на вопросы отвечает мимикой, миганием век, не разговаривает.

При осмотре: состояние пострадавшего тяжелое, бледен, покрыт холодным потом, конечности холодные, черты лица заострены, бедра подтянуты к животу. Пульс 110 уд. в мин., слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, учащено, язык сухой, мышцы передней брюшной стенки резко напряжены, резко болезненны при пальпации.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.   Выписать рецепт адреналина гидрохлорида.

 

 

Задача. (7)

 

На ФАП доставлен мужчина, который получил ножевое ранение груди.

При осмотре: резаная рана в пятом межреберье справа по передней подмышечной линии длиной 3 см. Дыхание справа резко ослаблено, перкуторно тимпанит. Одышка до 30 дыханий в минуту, цианоз губ, акроцианоз.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.   Продемонстрировать на статисте технику наложения окклюзионной повязки с помощью подручных средств.

 

 

Задача. (8)

 

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно-ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3x4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, «рана дышит». При пальпации вблизи раны – ощущение, напоминающее «хруст снега».

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

3.   Выписать раствор промедола для инъекции.

 

Эталон ответа

 

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

 

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3х4 см, которая “ дышит”. При пальпации- “ хруст снега”- это признак подкожной эмфиземы.

 

Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

 

^ 2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

 

Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки.

 

^ Техника наложения окклюзионной повязки:

Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.

При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом.

 

^ Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.

 

Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).

 

Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

 

Задача. (9)

 

Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39 С. Три недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39 С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6x8см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размягчение диаметром 2 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснование каждого этапа.

4.   Расскажите о диагностическо – лечебной программе в стационаре.

 

 

Эталон ответа

 

1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования.

 

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение температуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания.

 

2. Из дополнительных методов дообследования

Показана пальпация здоровой молочной железы.

 

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

 

Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и поднимающую её.

 

4. Диагностическая программа в стационаре

 

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

 

2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов.

 

3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных очагов, учитывая давность заболевания.

 

4. Осмотр анестезиолога.

 

Лечебная программа.

 

1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса.

 

2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предварительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация.

 

3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы.

 

4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци.

 

5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов.

 

6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).

 

7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса.

 

8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной – после прекращения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцеживание молока 3 раза в день.

 

9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня.

 

10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы.

 

11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблюдения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом.

 

Задача. (10)

 

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное – лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 ударов в минуту, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза.

3.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.   Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре.

 

 

Эталон ответа

 

1. Диагноз. Перфоративная язва желудка.

 

Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.

 

Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

 

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

 

2. Дополнительные симптомы

 

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

 

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

 

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

 

1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи;

 

2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии;

 

3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям.

 

Анальгетики не вводить!

 

4) приложить холод к животу;

 

5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!)

 

6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

 

Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость.

 

Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда.

 

Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину.

 

Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе.

Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении.

 

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре.

Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания).

При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования:

1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения “ серпа просветления” над печенью;

2) лапароскопию.

 

Лечение оперативное.

 

Операция проводится под интубационным наркозом.

Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, особенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д.

Премедикация (её объем) зависит от состояния пациента.

 

Задача. (11)

 

К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми болезненными позывами к мочеиспусканию, сухость во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4 С. Пульс 68 ударов в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.   Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого.

 

 

Эталон ответа

 

1. Диагноз: левосторонняя почечная колика.

Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева).

 

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина);

б) введение анальгетиков (трамал, баралгин);

в) назначение “литокинетиков” (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин);

г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39 0;

д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).

 

 

Задача. (12)

 

Больной Н., 26 лет, обратился в «03» по поводу боли в животе, носящей ноющий характер. Из анамнеза известно, что боли начались примерно 2-3 часа назад, однако 1,5 часа назад употреблял пищу. Стул был, со слов больного – тёмного цвета.

При объективном исследовании: Язык сухой, слабо обложен белым налётом, больного мучает изжога. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации болезненный в эпигастрии и в правом подвздошье. Положительны симптомы: Ровзинга и Ситковского. WBC = 11 * 109/л.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.   Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара. Как проводить диагностические и лечебные мероприятия, с учётом того, что больного принимал пищу?

 

 

Задача. (13)

 

К фельдшеру МСЧ следственного изолятора в экстренном порядке доставлен подследственный А., 36, лет около одного года назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 400-500 метров пути он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед заключением под стражу это расстояние сократилось до 100 метров, появились боли в первом пальце правой стопы, на тыле этого пальца образовалась глубокая некротическая язва. Кожа на голенях мраморной окраски, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета, холодные на ощупь, ногтевые пластинки тусклые, ломкие. Пульс на тыльных артериях стоп отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3.   Определите необходимый объем неотложной помощи.

4.   Назовите объем лечения, необходимый пациенту и срок реализации данной помощи

 

Задача. (14)

 

На ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое плечо. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения. При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6С. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.

 

Задание:

1.   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.   Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.

3.   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.   Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

 

Эталон ответа

 

1. Диагноз: Острый холецистит.

 

Ставится на основании:

а) жалоб на острую боль в правом подреберье;

б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита;

в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

 

2. Дополнительные физикальные методы обследования.

 

Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.

 

Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

 

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.

 

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса);

в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);

д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);

е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Все манипуляции выполнять в перчатках.

 

Противопоказаноприменение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния.

 

4. Диагностическая и лечебная программа.

 

В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор.

Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке.

Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре.

ФГДС, Ro..графия брюшной полости по показаниям.

 

Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия.

 

При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям).

 

В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий.

Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений.

 

С этой целью применяют антибактериальные препараты:

антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно.

современные сульфаниламидные препараты продленного действия.

Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки.

 

 

Задача. (15)

 

Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке, отдаленной на 5 км от ФАП. Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40°, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку. Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 38,6°, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст. При аускультации: в легких жестковатое дыхание, единичные