Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего ,давящего характера, купируемые приемом нитроглицерина, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

Из анамнеза заболевания следует, что процесс носит хронический характер (так как началом считается 10 октября 1999 года). А так же то, что процесс не прогрессирует, так как симптоматика за этот период не нарастала, следовательно можно предположить что, заболевание носит стабильный характер.

Из анамнеза жизни следует то, что наследственность больной отягощена ИБС (у матери) Выявлен предрасполагающий фактор: Гипертоническая болезнь III стадии.

При объективном обследовании были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, расположение верхушечного толчка по средне-ключичной линии слева, приглушение тонов сердца. Это подтверждает вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы.

Исходя из жалоб больной на загрудинные боли, купируемые приемом нитроглицерина, можно предположить, что это стенокардия.

Исходя из жалоб на загрудинные боли, возникающие при прохождении 150-200 метров или при подъеме на второй этаж можно предположить что это II функциональный класс.

Исходя из жалоб на повышение АД , данных анамнеза(ОНМК) и данных объективного обследования можно предположить наличие гипертонической болезни III стадии.

Исходя из жалоб больной на одышку, возникающую во время приступов ангинозной боли или при незначительной физической нагрузке, слабость, быструю утомляемость можно предположить наличие у больной сердечной недостаточности. Учитывая признаки нарушения кровообращения в малом круге (одышка) можно предположить наличие II стадии ХСН.

Таким образом, можно поставить предположительный диагноз: ИБС: стабильная стенокардия, Ф.К.II. Гипертоническая болезнь III стадия (ОНМК, ИБС, гипертрофия левого желудочка).Очень высокая градация риска. ХСН II стадия.

Лечение

Лечебное питание: ограничение общего количества жира до 80-90 г/сутки, особенно тугоплавкие (бараний, свиной, говяжий), с включением в рацион нерафинированных растительных масел до 1/3 от общего количества употребляемого жира, которые являются источником жирных полиненасыщенных кислот, токоферола, фосфолипидов. Применять их в приготовлении пищи, преимущественно в сыром виде. Также включать в рацион сливочное масло до 20 г в день. Уменьшить употребление яиц до 3-4 штук в неделю, включая приправы. Ограничение легкоусваиваемых простых углеводов: сахар, варенье, мёд, конфеты, кондитерские изделия до 50 г в день. Включить в рацион творог, кисломолочные продукты, морские продукты (рыба, морская капуста, кальмары). Мясо употреблять в отварном виде, бульон употреблять до 1-2 раз в неделю. Рекомендуется употребление ягод, соков сухофруктов (курага, чернослив, изюм) как источники солей калия. Приём пищи 5-6 раз в день малыми порциями с последним приёмом пищи за 4 часа до сна. Рекомендуется чередование диеты с разгрузочными днями. При недостаточности эффекта лечебного питания применять гиполипидемические препараты.

Медикаментозное лечение:

Для предупреждения приступов стенокардии назначается нитросорбид. Этот препарат показан для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 30 мг/сутки (по 10 мг 3 раза в день).

Rp. Nitrosorbidi - 0,01

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии назначается b-адреноблокатор анаприлин 30 мг/сутки. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии - 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но если сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Можно дополнительно назначить аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

R.p.: Asparcami

D.t.d. N. 20 in tab

S.: По 1 таблетке 3 раза в день.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 1 раза в день. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Rp.: Solutionis Heparini 5000 ED

D.t.d. N 5

S.: вводить п/к по 5000 ED 1 раз в день

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

Rp.: Aspirini 0,5

D.t.d. N 20 in tabulettis

S.: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда.

Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:

Solutionis Glucosae 5% - 200 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 4 ED

Смесь вводить 1 раз в день в/в капельно.