Сердечно-сосудистая система

Общие сведения

 

Ф.И.О.

Возраст: 57 лет(21.06.1950 г.)

Пол: женский

Профессия: учитель

Место работы: не работает

Место жительства: Дата поступления: г.

Жалобы: на тупые боли в области поясницы, повышение АД, одышку, слабость, снижение работоспособности.

 

История настоящего заболевания

( Anamnesis morbi )

 

Считает себя больной с 1978 г., когда впервые возник приступ почечной колики; была вызвана скорая помощь, больную госпитализировали в БСМП г.Энгельса,где было проведено оперативное вмешательство – удаление конкремента в левой почке. С 1979 г. Больная стала замечать повышения АД до цифр 200/130 мм.рт.ст. (рабочее АД 130/90 мм.рт.ст.), сопровождающиеся тупой болью в затылочной области, сердцебиением. Периодически проводила курсы лекарственной антигипертензивной терапии тенориком, эналаприлом, нифедепином с периодами улучшения состояния. В 1989 г. во время прохождения медицинского осмотра было выполнено УЗИ исследование почек, на основании которого был поставлен диагноз поликистоз почек. В 1990 г. и 1992 г. возникали приступы почечной колики, которые завершались самостоятельными выходами конкрементов. С 1990 г. по настоящее время больная раз в год госпитализируется в урологический стационар. С 1990 г. больная отмечает периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон, гематурию (до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанную с болью). С 2000 г. стали беспокоить слабость, быстрая утомляемость, тошнота. С 2005 г. больная начала предъявлять жалобы на одышку, возникающую при ходьбе.

История жизни больного

( Anamnesis vitae )

 

Дата рождения: 21.06.1950 г.

Условия жизни удовлетворительные. Профессия: учитель.

Питание удовлетворительное.

Вредных привычек нет. Имеет 2 детей.

Семейный анамнез и наследственность: больная затрудняется ответить.

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.

Перенесенные заболевания: частые ангины в детстве. В детстве ставился диагноз сочетанный аортальный порок. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез без особенностей.

 

Настоящее состояние больного

 

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Температура тела 36,7 ⁰С

Телосложение нормостеническое. Рост: 166 см. Вес: 57 кг .

Кожа: цвет обычный, чистая. Тургор кожи в норме.

Слизистая оболочка полости рта: в норме.

Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей.

Мышечная система без изменений.

Суставы: подвижность полная, деформаций, припухлости, гиперемии нет.

 

Система органов дыхания

Осмотр.

Форма грудной клетки нормостеническая. Расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток симметричное. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной; дыхание средней глубины, ритмичное.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная: над всеми полями выслушивается ясный, легочный звук.

Топографическая:

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек над ключицами 3 см справа и слева. Поля Кренига справа 5 см, слева 5 см.

 

Нижняя граница легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Пятое межреберье
Среднеключичная	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

	Справа	Слева
	Вдох выдох сумма	Вдох выдох сумма
Срединоключичная линия	1 2 3
Средняя подмышечная линия	2 3 5	2 3 5
Лопаточная линия	2 2 4	2 2 4

 

Аускультация:

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки, слова не различимы.

 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр.

При осмотре видимых изменений области сердца не выявлено. Расширение артерий, вен в области шеи, грудной клетки нет. Видимой пульсации артерий и вен, пульсации аорты нет.

Пальпация.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по срединно-ключичной линии: низкий, слабый, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия.

Границы относительной тупости:

- правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.

- верхняя: на 3 ребре.

- левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 12 см

Поперечник сосудистого пучка: 6 см.

Граница абсолютной тупости:

- правая: 4 межреберье по левому краю грудины.

- верхняя: на 4 ребре.

- левая: на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Аускультация.

Акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона. ЧСС 70 уд./мин.

Пульс лучевой артерии на обеих руках синхронный, одинаковый, ритмичный. Пульс среднего напряжения, среднего наполнения, не измененный по форме и величине, равномерный, частота 70 в 1 мин.

АД одинаковое на правой и на левой руке 140/90 мм.рт.ст.