Система органов пищеварения
Аппетит в норме. Осмотр Язык чистый. Зубы и десны в норме. Глотание свободное. Миндалины не выходят за края нёбных дужек. Живот не участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота, расширение венозной сети на передней брюшной стенки нет. Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса умеренное, пальпация безболезненна, грыжевых выпячиваний нет. Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в regio inguinalis sinistra безболезненна, диаметр 2 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет. Нисходяще-ободочная кишка пальпируется в region iliaca sinistra, безболезненна, диаметр 4 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в region inguinalis dextra безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет. Восходящее-ободочная кишка пальпируется в region iliaca dextra, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная урчания нет. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка, безболезненна, диаметр 3 см, поверхность гладкая, консистенция эластичная, подвижная, урчания нет. Большая кривизна желудка на 3 см выше пупка, безболезненна. Привратник не пальпируется. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Перкуссия. Притупления в отлогих частях живота не, асцита нет. Аускультация. Перистальтика в норме, шума трения брюшины нет. Нижняя граница желудка методом аускультоафрикции на 3 см выше пупка. Исследование печени и желчного пузыря. При пальпации край печени безболезненный, закругленный, ровный, плотно-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: - по правой срединно-ключичной линии 9 см - по передней срединной 8 см - по левой реберной дуге 7 см Симптомы Плеша, Ортнера, Мерфи, френикус-симптом отрицательны. Пальпация селезёнки: при пальпации на правом боку и на спине селезёнка не определяется. При перкуссии по Курлову поперечник 5 см, длинник 7 см по 10 ребру. Поджелудочная железа: болезненности в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона нет. Стул регулярный, оформленный; болезненности при акте дефекации нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускания 4 – 5 раз в сутки, безболезненны. Моча прозрачная; периодически до 2-х раз в месяц отмечает гематурию. Дизурических расстройств нет. При осмотре изменений области почек и мочевого пузыря не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дневной диурез преобладает над ночным. Нервная система
Память не нарушена. Ориентирован во времени, месте и собственной личности . Больной уравновешен, контактен. Сон в норме. Зрачки симметричные, округлые, реакция на свет в норме. Положение в позе Ромберга устойчивое. Сухожильные рефлексы в норме, патологических рефлексов не выявлено. Состояние органов чувств в норме.
Предварительный диагноз
Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты. Фоновое: Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок. Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
План обследования
1) Общий анализ крови. 2) Общий анализ мочи. 3) Кровь на RW 4) ЭКГ 5) Кал на я/г 6) Биохимический анализ крови: холестерин, ЛП, глюкоза, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, уровень креатинина и мочевины для выявления ХПН. 7) Проба Нечипоренко. 8) УЗИ почек, органов брюшной полости,в том числе печени для подтверждения диагноза поликистоз почек и печени. 9) Осмотр окулиста для подтверждения диагноза гипертонический ангиосклероз ретины. Данные дополнительных методов исследования Общий анализ крови 24.03.08 г. Эритроциты 3,32* 1012/л Гемоглобин 100 г/л Лейкоциты 5,5 * 109/л СОЭ 48 мм/ч Сегментоядерные 64 Палочкоядерные 6 Лимфоциты 24 Моноциты 2 Эозинофилы 2 Базофилы 1 Общий анализ мочи 24.03.08 г. Цвет светло-жёлтый. Прозрачность: мутная. Реакция щелочная. Удельный вес 1005. Белок 0,23 г/л Эпителий в небольшом количестве Лейкоциты 4-7 в п/з. Эритроциты 3 -4 в п/з. Цилиндров нет. Анализ мочи по Нечипоренко 24.03.08 г. Лейкоциты 1400. Эритроциты 1200. Цилиндров нет. Биохимический анализ крови 25.03.08 г.: Общий белок 62 г/л Мочевина 16,8 ммоль/л Мочевая кислота 7,5 мг/дл Креатинин 460 мкмоль/л Глюкоза 5,9 ммоль/л Общий билирубин 12,5 мкмоль/л Щелочная фосфатаза 187 ед/л ЛП 48 ЕД. К+ 4,1 ммоль/л Na+ 133 ммоль/л УЗИ печени и почек 25.03.08 г.: УЗИ почек: Расположение обычное, форма бобовидная, контуры ровные; Размеры - правая почка 151-83 мм., левая почка 169-73 мм. Чашечно-лоханочная система не определяется.Поликистоз почек. УЗИ печени: Контуры ровные, Размеры – правая доля 158-143 мм., левая доля 115-63 мм., толщина хвостатой доли 27 мм. Эхогенность повышена. Текстура крупнозернистая. В обеих долях множественные кисты до 20 мм. в диаметре. Желчный пузырь сокращён. Осмотр окулиста 25.03.08 г. Гипертонический ангиосклероз ретины.
Окончательный диагноз
Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты. Фоновое: Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок. Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия.
План лечения
1. Режим стационарный. Стол № 7. 2. Нормализация обменных процессов. Кетостерил 12 табл. в день из расчета 1 табл. на 5 кг веса. Принимать через день. 3. Антиагрегационная терапия. Кардиомагнил 150 мг/сут., внутрь вечером 4. Статины для лечения гиперхолестеринемии как профилактика прогрессирования гломерулосклероза и инфаркта миокарда. Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки; с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг. 5. Для профилактики желудочного кровотечения. Омез 20 мг внутрь; 1 раз в сутки. 6. Для восполнения дефицита кальция и витамина D3. Кальций- Д3 Никомед 2 табл.(1200 EД) в сутки во время еды. 7. Антигипертензивная терапия. Эгилок 50 мг 2 раза в день. Энап 10 мг 1 раз в день утром. 8. Стимуляция процессов кроветворения. Ферроцерон 0,3 г 3 раза в день после еды.
Данные наблюдения за больным.
Эпикриз. Шапкарина Алевтина Павловна 57 лет находилась на стационарном лечении с 24.03.08 г. по 08.04.08 г. с диагнозом: Основной: Поликистоз почек и печени. МКБ. Хронический пиелонефрит осложненный вне обострения. ХБП 4 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз аорты. Фоновое: Сопутствующие: Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный аортальный порок. Осложнения: ХПН 2б. Артериальная гипертония. Анемия. Гипертонический ангиосклероз ретины. Энцефалопатия. Гастропатия. Диагноз поликистоз почек и печени поставлен на основании жалоб больной на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, периодически возникающие тупые боли в области поясницы с обеих сторон. Кроме того, данные УЗИ подтверждают диагноз поликистоз почек и печени. МКБ, хронический пиелонефрит осложненный вне обострения поставлены на основании жалоб больной на тупые боли в области поясницы с обеих сторон, данных анамнеза (раннее возникавшие приступы почечной колики, операция по поводу удаления конкремента в левой почке, гематурия до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких дней до недели, не связанная с болью), лабораторных данных (общий анализ мочи). Поставлена ХБП 4 ст., т.к. индекс Кокрофта-Голта равен 11,98, что соответствует 4 ст. Стенокардия напряжения 2ФК поставлена на основании данных анамнеза (одышка,возникающая при ходьбе, загрудинная боль возникает при поднятии на 1 этаж). Ревматическая болезнь сердца, сочетанный аортальный порок поставлен на основании анамнеза (частые ангины в детстве, в детстве ставили диагноз сочетанный аортальный порок), объективного обследования (при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца в сочетании с ослаблением I тона). гипертензия I ст. поставлена на основании данных ЭхоКГ. Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4 поставлена на основании вовлечения в патологический процесс органов-мишеней (наличие стенокардии, инфарктов в анамнезе, НК, ангиопатия сетчатки). Гипертоническая ангиопатия сетчатки поставлена на основании осмотра окулиста. Проводилась терапия: Мелфалан 14,25 мг 1 раз в сутки, Преднизолон 20 мг 1 раз в сутки утром, Курантил 75мг 4 раза в день, Диротон 5 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 2 раза в день, Гипотиазид 50 мг каждые 2 дня, Кардиомагнил 75 мг 1 раз в день, Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, Омез 20 мг 1 раз в день. В результате проводимой терапии отмечается улучшение состояния больного: уменьшение отёков, нормализация АД. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями: 1. Наблюдение у кардиолога по месту жительства. 2. Диета с ограничением соли, пищи богатой холестерином. Продолжать лечение: 1).Мелфалан 14,25 мг (0,15 мг /кг) внутрь однократно в сутки в течение 3 недель под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Преднизолон 20 мг/сут внутрь утром в течение 3 недель. 2).Нефропротекция. Курантил 75 мг внутрь 4 раза в день 3).Диротон 5 мг с подбором дозы до 10 мг внутрь 1 раз в сутки утром 4). Антигипертензивная терапия и лечение ИБС: Эгилок 50 мг внутрь2 раза в сутки 5). Диуретическая терапия: Гипотиазид 50 мг внутрь каждые 2 дня. 6). Антиагрегационная терапия для профилактики тромбозов Кардиомагнил 75 мг/сут. внутрь 7).Аторвастатин внутрь 10 мг/сутки с повышением дозы каждые 4 недели до 40 мг. 8). Омез 20 мг внутрь 1 раз в сутки. Принимать препараты в течение месяца, затем необходима консультация лечащего нефролога для коррекции плана лечения.
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Как построить свою речь (словесное оформление):
При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (172)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |