Нестерпимо сильные                                           5

Боли в животе. Алгоритм оценки степени риска

Для возникновения Боли в животе имеются многообразные причины. Это один из самых частых признаков большого числа заболеваний. В брюшной полости человека находиться много различных органов, сосудов, нервных сплетений и лимфатических путей. Поэтому не просто выяснить точную причину болей в животе.

Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) предложили анкетный опросник для выявления болей в животе при скрининге пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эта анкета может использована для первоначальной, предварительной оценки состояния пациента и, в дальнейшем, для контроля течения болезни. Считаю, что анкету можно использовать и у пациентов, которым противопоказана гастрофиброгастроскопия.

Признаки, включенные в анкетный опрос: (1) боль в животе; (2) в верхних брюшных квадрантах поверхностно; (3) в верхних брюшных квадрантах глубокая боль; (4) боль в животе перед приёмом пищи ( на тощак);(5) боль в животе в ночное время ; (6) рвота; (7) тошнота; (8) отрыжка воздухом; (9) кислая отрыжка; (10) изжога; (11) чувство жжения в животе; (12) потеря аппетита.

Серьезность признаков                                  Число баллов

Нет ощущений                                                       1

Легкие значения                                                      2

Умеренные по силе                                                  3

Сильные                                                                4

Нестерпимо сильные                                           5

СУММА= (указывается для всех 12-ти признаков). Интерпретация: - минимальный уровень значимости- 12 ; максимальный уровень значимости – 60. * Чем выше уровень, тем более серьезны признаки расстройств.

* Нижний предел предлагается выбирать как > = 16 баллов.

* Чувствительность анкеты составляет при > = 16 баллах- 82 % ; специфичность 83 %; коэффициент корреляции - 0.89.* Альфа Cronbach'a (=внутренняя однородность признаков) - 0.82.

Существует также шкала оценки важности симптомов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Признаки, оценивающие значимость симптомов (GSRS), систематизированы на основе интервью больных и экспертов, шкала состоит из 15 пунктов. Такая шкала может быть применима как при первичном скрининге заболеваний ЖКТ, так и при стандартизованной оценке динамики некоторых заболеваний. Она полезна и для сравнения эффективности различных терапевтических мероприятий.

Признаки и симптомы:

(1) боль в области живота: эпизоды субъективного дискомфорта, тяжесть и/или боли.

(2) изжога: загрудинный дискомфорт и/или ощущения жжения.

(3) кислая отрыжка: внезапные отрыжки кислым.

(4) ощущения сосущих болей в эпигастрии: боли в эпигастрии исчезают(облегчаются) приемом пищи и\или антацидов.

(5) тошнота и рвота: тошнота увеличивающаяся до рвоты.

(6) урчание : наличие урчания в животе.

(7) вздутия живота: частота, интенсивность вздутий и отхождения газов.

(8) отрыжка: частота и интенсивность.

(9) увеличение газоиспусканий: частота и особенности отхождения газов.

(10) уменьшенные порции однократного стула: качество и частота стула.

(11) увеличение выделений стула: увеличение частоты и характеристика стула.

(12) свободная дефекация: описание акта дефекации.

(13) трудности при дефекации: описание особенностей дефекации.

(14) внезапные позывы к дефекации: уточнение ситуации сообщения о срочной потребности в очистке и чувство неполного контроля и неспособности управлять желанием к дефекации.

(15) чувство неполной эвакуации: дефекация с напряжением и\или чувством неполной эвакуации стула.

Рейтинг признаков построен на основании на узнаваемых пациентом факторов, типа интенсивности, частоты, продолжительности, состояния облегчении и др.

Следует помнить:  * Частоту актов дефекации (уменьшение, увеличение) необходимо отличать от последовательности.

*Последовательность стула оценена независимо от чувства полной\ неполной эвакуации.

Показатели, признаки       Данные                           Баллы

1. Боли в животе

              Не бывает или очень редко, само проходящие           0

                   Случайные боли и боли, возникающие в связи

                   с некоторыми социальными действиями.                1

                   Длительные и неприятные боли и\или боли с

                   необходимостью просьб о помощи и

                   ограничивающие многие социальные действия       2

                   Серьезные или нестерпимые боли с ограничением

                    всех видов социальных действий                             3

 2. Изжога          Нет или редкая и проходящая изжога              0

                   Вызывает дискомфорт, но быстро проходит            1

                   Частые эпизоды длительного дискомфорта;

                    необходима помощь для облегчения                         2

                   Постоянный дискомфорт, облегчается только

                   с помощью антацидов                                                  3

3. Изжога с кислой   Нет или редкая                                              0

отрыжкой        Эпизодическая, беспокоящая                               1

                   Регулярная два раза в день или чаще                            2

                   Много раз в день; само проходящая

                   или с помощью антацидов                                           3

4. Тяжесть и боли в эпигастрии

                                       Нет или очень редко                                 0

                   Периодический дискомфорт короткой длительности;

                   не требуется использование антацидов                       1

                   Частые длительные эпизоды, требующие

                   приема пищи или антацидов                                         2

                   Длительный, постоянный дискомфорт,

                   требующий приема пищи и антацидов

                   между приемами пищи                                                  3

 5. Тошнота и рвота  Нет тошноты                                                 0

            Периодически тошнота короткой длительности                   1

            Частая длительная тошнота ( но без рвоты)                        2

           Продолжительная тошнота, иногда с рвотой                     3

6. Урчание  Нет или очень редко и кратко                                     0

            Короткие периодические, беспокоящие периоды               1

         Частые и длительные эпизоды, иногда заканчивающиеся рвотой 2

           Длительные мучительные эпизоды, мешающие работать     3

 7. Напряжение мышц живота

                                Нет или быстро проходящее                            0

            Периодический дискомфорт короткой длительности         1

            Частые и длительные эпизоды                                                 2

            Длительные приступы, мешающие работать                       3

 8. Отрыжка Нет или быстро проходящая                                      0

           Эпизодически беспокоящая отрыжка                                   1

           Отрыжка частая, мешающая работе и встречам с людьми     2

           Очень частая отрыжка                                                           3

 9. Избыточное вздутие живота

                                     Не отмечается                                                0

                 Периодически возникает, длительность кратковременная  1

                 Частые и продолжительные эпизоды, стесняющие

                  социальную активность                                                   2

                 Очень частые эпизоды,мешающие работе и отдыху      3

10. Уменьшение частоты дефекаций

            Нет или очень редкие и быстро проходящие                        0

                 Через каждые 3 дня                                                          1

                 Через каждые 5 дней                                                        2

                 Через каждые 7 дней или реже                                        3

Где: уменьшенная или увеличенная частота стула используется в интервалах времени в сравнении с прошлыми ( 0,5 – 1 год) промежутками.

Интерпретация: минимальная сумма = 0; максимальная сумма = 39. При 3 – 13 баллах диагноз может быть предварительно до полного обследования отнесен к “функциональной“ патологии. * Чем выше счет, тем более серьезны признаки заболеваний ЖКТ. Svedlund J , et al . GSRS - Dig Dis Sci . 1988; 33: 129-134.

Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта все еще остаются трудной задачей в диагностике и лечении. Римские критерии III подчеркнули важное значение функциональных расстройств желудка и предлагают для пациентов с неясной природой болей в эпигастрии и/или дискомфортом определять как синдром эпигастрия. Однако, ценность идентификации этого синдром боли все еще остается весьма сомнительной.

Критерии для хронической функциональной брюшной боли ( ХФББ) следующее:

(1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;

(2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);

(3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;

(4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.

Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).

СУММА        серьезность

<= 36          минимальная

37--- 110       умеренная

>= 111         сильная

Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная < = 36;-умеренносерьезная как >37; Источник--Drossman DA , Li Z , et al . Digest Dis Sci . 1995; 40: 986-995. .

Другой вариант оценки болей в брюшной полости

Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью, может быть трудна при первичной диагностике.

Список минимальных диагностических тестов, обычно [1] используемых в для оценки природы болей в животе включает:

Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела[2].

*Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови [3], высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язвы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.

*Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.

*Исследовать живот на наличие грыж.

*Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.

 *Вагинальные исследования [4] - отметить любые отклонения, образования и выделения.

 *Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилиноген, чтобы оценить возможную порфирию).

* Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию [4 a ] , вызывающую брюшную боль.

* Тесты крови [5] -Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления[6]

-Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или электролитного дисбаланса [7].

-Активность панкреатических ферментов[8].

-У женщин тесты на беременность [9]- поиск эктопической беременности.

- Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.

-Анализ кала - для выявления скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов[10].

* Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.

* Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.

Дополнительно: -- внутривенная пиэлография [11]- поиск признаков наличия мочевых камней.

 -рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии[12];

- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного пузыря для выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней;

-сканирование с радионуклидами галлия [13] для обнаружения дивертикулярных абсцессов;

-компьютерная томография брюшной полости;

-ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ;

- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.;

- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,

но проводят её если диагноз остается сомнительным;

-Ангиография [14]. позволяет диагностировать аневризмы сосудов или инфаркты мезентериальных артерий. Подробнее см. 1. (Abdominal pain); 2. (weight loss) ; 3. ( blood pressure); 4. (Vaginal examination); 4a.( heart failure) 5. (Blood tests ); 6. (inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test ); 10. (parasites); 11. (IVP); 12. ( Chest); 13. (Gallium scan); 14. (Angiography ).