Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика ОС

1. КАРДИАЛЬНЫЕ ОТЕКИ встречаются довольно часто при различных заболеваниях сердца (пороки, атеросклеротический кардиосклероз, застойная кардиомиопатия, миокардиты, аневризма аорты и др.).

В клинической картине преобладают: олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен, увеличение печени, положение ортопноэ. Развитию отеков, как правило, предшествует одышка. Отеки нарастают медленно, распространяются снизу вверх. Они симметричны, мало смещаются, усиливаются к вечеру. Их характеризует тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. При длительном существовании отеков возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит. Периферические отеки могут сочетаться с полостными (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Для уточнения характера кардиальной патологии проводят исследования: ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия грудной клетки, эхокардиография и др., а также исследования, оценивающие степень развития ХСН.

· 2. ГИПООНКОТИЧЕСКИЕ ОТЕКИ могут появляться при ги- попротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической активностью, чем глобулины.

· 2.1. Отеки при нефротическом синдроме. Нефротический синдром отмечается при многих заболеваниях почек (гломерулонефрит, амилоидоз, злокачественные новообразования почки, диабетическая нефропатия). Характеризуется массивными отеками, высокой протеинурией (суточная — более 3 г), гипопротеинемией, диспро- теинемией, гиперлипидемией, нередко — обилием в моче разнообразных цилиндров (зернистых, жировых, восковидных) и жироперерожденного почечного эпителия.

Отеки при нефротическом синдроме появляются в первую очередь в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно в области век), на передней брюшной стенке, в области гениталий и не зависят от положения тела. Постепенно отеки могут доходить до степени анасарки. Часто они сопровождаются асцитом, реже — гидротораксом. Олигурия необязательна. Одышка не характерна. При неясной причине нефротического синдрома показана биопсия почки.

· 2.1.1. Гломерулонефрит характеризуется изменениями в моче (гематурия, протеинурия, цилиндрурия), отеки часто сочетаются с артериальной гипертензией.

· 2.1.2. Системная красная волчанка (люпус-нефрит). Диагноз устанавливается с учетом внепочечных проявлений болезни: артрал- гии, плевриты, миокардиты, гепато- и спленомегалия, кожные проявления «бабочка» и обнаружение в крови LE-клеток.

· 2.1.3. Амилоидоз развивается, как правило, на фоне другого заболевания (tbc, ревматоидный артрит, хронические гнойные заболевания). Отечный синдром развивается постепенно, может быть макрогематурия, АД чаще в пределах нормы. Главный диагностический признак—нахождение амилоида при биопсии.

· 2.1.4. Нефротический синдром при злокачественных новообразованиях (миеломной болезни, лимфогрануломатозе, раке почки). Для миеломной болезни характерно: начало в пожилом возрасте, рентгенологически — лизис костей, особенно черепа, увеличение общего содержания белка в крови и глобулинов, в пунктате костного мозга увеличение плазматических клеток. Для лимфогранулематоза характерно системное увеличение лимфатических узлов, при их пункции — нахождение клеток Березовского — Штернберга. Диагноз рака почки подтверждается данными УЗИ и радионуклидного исследования.

· 2.1.5. Диабетическая нефропатия может развиться под влиянием как самого сахарного диабета, так и от применяемых лекарственных средств. Проявляется протеинурией, отеками и повышением АД. Прогрессирование почечной недостаточности сопровождается уменьшением и позже исчезновением глюкозурии.

· 2.2. Энтеропатии с потерей белка. Отеки могут возникать при различных энтеропатиях, сопровождающихся значительной потерей белка через кишечник: при хронических энтеритах, спру, болезни Уиппла, амилоидоза кишечника, опухоли тонкого кишечника и др. Важнейшими для диагноза являются анамнестические указания на длительную диарею. Другие диагностические признаки: повышенное содержание белков плазмы в кале, анасарка, похудание, синдром недостаточности всасывания.

При дополнительном обследовании выявляется гипопротеине- мия (часто — меньше 35—40 г/л), гипоальбуминемия (меньше 15 г/л). Проводится проба Гордона — повышено выделение с калом введенного в/в меченого поливенилпирролидона.

2.3. Кахектические и «голодные» отеки наблюдаются в случаях общего и белкового голодания у хронических алкоголиков, онкологических больных, при неврогенной анорексии.

ОС сочетается с тяжелым истощением, часто протекает с поли- урией, поллакиурией. Для диагностики важен анамнез.

· 2.4. Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени, могут проявляться при далеко зашедших стадиях хронического гепатита, цирроза при выраженном нарушении альбуминсин- тезирующей функции печени. В клинике чаще доминирует асцитический синдром.

· 3. МЕМБРАНОГЕННЫЕ ОТЕКИ обусловлены преимущественно повышенной проницаемостью мембран капилляров.

· 3.1. Воспалительные отеки (при рожистом воспалении, абсцессе, флегмоне и др.) возникают на фоне выраженной симптоматики основного заболевания. Носят отчетливо локальный характер, сопровождаются классическими признаками воспаления (гиперемия, гипертермия, боль).

· 3.2. Токсические отеки локального характера, возникающие при укусах змей, насекомых, при воздействии боевых отравляющих веществ и т. п. Диагноз не представляет затруднений, если имеются четкие анамнестические данные.

· 3.3. Нефритические отеки чаще наблюдаются при остром или хроническом гломерулонефрите (без нефротического синдрома). Отеки возникают в связи со снижением фильтрационного заряда натрия и повышением проницаемости капиллярной стенки. Характерно быстрое развитие отеков (за несколько дней), иногда они появляются раньше, чем изменения в моче. Более выражены по утрам. Достаточно мягкие и подвижные, чаще локализуются на лице, кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения не характерны. Часто сочетается с олигурией и артериальной гипертензией.

· 3.4. Аллергический отек Квинке относится к группе локальных отеков и провоцируется воздействием различных аллергенов: чаще — пищевых и лекарственных, реже — пыльцевых, бытовых и др. Нередко в анамнезе имеются указания на другие аллергические заболевания и реакции, а также генетическую предрасположенность к ним. Характерно быстрое развитие локального отека, чаще на лице. Клиническая картина описана в разделе «Острые аллергозы».

· 3.5. Паралитические отеки при неврологических заболеваниях могут наблюдаться у больных, перенесших инсульт с гемиплегией, поскольку нарушение иннервации пораженных конечностей приводит к повышению проницаемости капилляров. Возникает умеренный отек парализованной конечности. Характерны быстро наступающие трофические изменения.

· 4. ОТЕКИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕ- ЗА имеют различный патогенез.

· 4.1. Микседема. При ней возникают слизистые отеки подкожной клетчатки, особенно — на лице, плечах, голенях. Отеки плотные, кожа не собирается в складку, при надавливании ямка не остается. Характерны одутловатость лица, сужение глазных щелей, охриплость голоса, (отек языка, слизистой гортани). Для постановки диагноза необходимо учитывать наличие основных признаков гипотиреоза — сухость кожи, адинамия, снижение основного обмена, снижение уровня тиреоидных гормонов в крови, ломкость ногтей и волос, брадикардия.

· 4.2. Отеки у беременных могут быть обусловлены развитием поздних гестозов, а также экстрагенитальными заболеваниями. В последнем случае всегда имеются симптомы, характерные для той или иной нозологической формы болезни.

При водянке беременных отеки появляются во второй половине беременности и прежде всего на нижних конечностях. Постепенно они распространяются вверх. Обращает на себя внимание выраженная прибавка в массе (1—2 кг в неделю, при нормальной беременности она составляет 300—400 г в неделю). Возникает олигурия, становится положительной проба Мак-Клюра — Олдрича.

В отличие от нефропатии беременных отсутствуют изменения в моче (нет протеинурии) и артериальная гипертензия. Прогноз, как правило, благоприятный. В редких случаях возможен переход в нефропатию беременных.

· 4.3. Циклические отеки при так называемом предменструальном синдроме обусловлены, по-видимому, гормональным дисбалансом (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и способствует задержке натрия и воды. Нередко выявляются недостаточность функции желтого тела и ано- вуляторные циклы. Во второй половине цикла появляются обычно небольшие отеки голеней и стоп. Возможно опухание десен. Иногда отмечаются головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Кроме того, наблюдаются слабость, раздражительность, головные боли, нарушение сна (бессонница или сонливость), иногда депрессивное состояние. После прекращения менструаций эти явления быстро исчезают.

· 5. ОТЕКИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА, чаще всего бывают локальными. Наблюдаются при тромбофлебитах и флеботромбозах, расширении вен, при синдроме сдавления вен. В первых случаях имеются признаки этих заболеваний: увеличение голени в объеме, наличие цианоза, трофические нарушения кожи, выявляются варикозно расширенные вены. Характерно также медленное развитие заболевания. Вначале возникает ощущение тяжести в ногах, иногда — ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время, после длительной ходьбы отеки голеней и стоп. Отеки ног более выражены к вечеру, за ночь они уменьшаются. Позднее обнаруживается отчетливое расширение подкожных вен, боли становятся острее, может присоединиться мучительный кожный зуд и пр.

· 6. ОТЕКИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ЛИМФООТ- ТОКА.

· 6.1. Лимфангиит — воспалительное поражение лимфатических сосудов. Лимфатический отек воспалительного происхождения сопровождается увеличением региональных лимфоузлов. Имеются все признаки воспаления: припухлость, повышение температуры, краснота, болезненность при пальпации.

· 6.2. Первичная (врожденная) слоновость представляет собой дефект лимфатических сосудов ног на уровне коллекторов. Чаще наблюдается у женщин в возрасте от 10 до 40 лет. Проявляется сначала в виде одностороннего отека ноги, затем в процесс вовлекаются обе ноги. Но асимметрия, как правило, сохраняется. Вначале отеки мягкие, при надавливании остается ямка. Далее происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании уже не остается ямка, присоединяются осложнения: дерматит, трофические язвы, лимфоррея при повреждениях кожи, возможно развитие гнойно-септической инфекции.

· 6.3. Вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов, лимфангии- тов, пиодермии и пр.

· 6.4. Филяриатозы — глистные инвазии, которые также могут приводить к вторичной слоновости. Распространены в тропиках.

· 6.5. Постмастэктомический синдром возникает у женщин, перенесших радикальную операцию по поводу раковой опухоли молочной железы. Наблюдается отек руки на стороне операции вследствие лимфоблока и затруднения венозного оттока.

· 7. ОТЕКИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ГЕНЕЗА. Иногда умеренные отеки появляются при лечении некоторыми препаратами (ми- нералокортикоиды, НПВП, андрогены, эстрогены, резерпин и др.). Отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего препарата подтверждают их генез.

· 8. ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СРАВНИТЕЛЬНО ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОТЕКОВ.

· 8.1. Ортостатические отеки (так называемые отеки лифтеров) наблюдается у некоторых людей после длительного пребывания в положении стоя (причем без значительного мышечного напряжения). Отеки умеренные, на стопах и голенях возникают преимущественно к вечеру, проходят самостоятельно после отдыха и сопровождаются чувством напряжения и утомления в ногах. Ортостатические отеки связаны с длительным повышением капиллярного давления, ортостатической задержкой натрия и, возможно, с индивидуальными особенностями венозного и лимфатического оттока.

· 8.2. Идиопатические отеки чаще возникают у женщин среднего возраста (35—50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям, особенно в климактерическом периоде.

Механизмы этих отеков не вполне ясны. Придается значение нарушениям функции симпатической нервной системы, эстрогенно-прогестероновому дисбалансу, влияющему на капиллярную проницаемость, а также повышенной чувствительности надпочечников к ангиотензину II, а почечных канальцев — к альдостерону и анти- диуретическому гормону.

Идиопатические отеки обычно небольшие, мягкие. Они появляются на стопах и голенях к концу дня, с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду. Периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости. В большинстве случаев отеки проходят самостоятельно. Проводимое клинико-лабораторное обследование не выявляет каких-либо других причин развития отеков.