НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

Для отдыха в МАУ ЗДОЛ «Огонек» МР Уфимский район РБ

потребуются следующие документы ребенка:

 

1. Путевка – для стационарного лагеря, Заявление – для палаточного лагеря;
2. Свидетельство о рождении ребенка или его паспорт – копия;
3. Медицинский полис – копия;

4. СНИЛС – копия;
5. Медицинская справка по форме №079/у (заполняется участковым врачом);

6. Анкета для родителей;

7. Согласие на использование и обработку персональных данных ребенка;

8. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

9. Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребёнка;

10. Сертификат о прививках – копия;

11. Сертификат о прививках – копия.

 

 

 

АНКЕТА РОДИТЕЛЕЙ

Отправляющего ребенка в МАУ ЗДОЛ «Огонёк» МР Уфимский район РБ

на ____ смену с «___» _________ по «____» __________ 2019 г.

 

1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________________

2. Дата рождения (дд.мм.гг.)______________________________ полных лет: __________________

3. Адрес фактического проживания:  ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Сведения о родителях (ФИО, телефон):

Мать________________________________________________________________________________

Отец________________________________________________________________________________

 

5. Уважаемые родители! Пожалуйста, укажите категорию, к которой относится Ваш ребенок.

Данная информация конфиденциальна

- трудная жизненная ситуация;

- инвалидность;

- состоит на учёте в комиссии по делам несовершеннолетних;

- неполная семья;

- многодетная семья;

- дети-сироты;

- дети, оставшиеся без попечения родителей;

- не относится ни к одной из указанных категорий.

 

6. Отметьте черты характера, присущие Вашему ребенку: ________________________________

______________________________________________________________________________________

7. В незнакомой обстановке ребенок: чувствует себя уверенным, робким, плохо привыкает.

8. Представляет ли общение со сверстниками трудности: да, нет, не всегда.

9. В коллективе предпочитает быть скорее лидером, чем исполнителем: да, нет, не всегда.

10. Какую деятельность предпочитает Ваш ребенок: активное взаимодействие со сверстниками или уединенная спокойная деятельность.

11. Имеет склонность к занятиям: спорт, танцы, пение, рисование, декоративное искусство, видеоблогер, другое.

12. Общение с взрослыми: всегда доброжелателен, не всегда, могут возникнуть проблемы.

13. Возникает ли у вашего ребенка аллергия на пищу, лекарства, растения: нет, да (на что):

_____________________________________________________________________________________

14.  Особенности ночного сна: спокойный, часто просыпается, ночные страхи, боязнь темноты.

15. Есть ли у ребенка последствия перенесенных операций, травм, др.: да, нет. Какого рода ____________________________________________________________________________________

16. Укажите, пожалуйста, перенесенные ребенком инфекционные заболевания _____________________________________________________________________________________

 

Анкета прочитана мною полностью и заполнена верно:

 

 

____________/______________________________________             «_____» ____________ 2019 г.              

  подпись                                  ФИО

 

СОГЛАСИЕ

НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ И ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА

 

Я, _____________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт _____ ____________, выдан ______________________________________________

                          (серия, номер)                                                                                 (когда, кем)

_____________________________________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

_____________________________________________________________________________

(адрес)

даю согласие на обработку персональных данных моего ребенка

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

 

паспорт (свидетельство о рождении) _____ _____________, выдан ____________________

                                                                   (серия, номер)                                                  (когда, кем)

_____________________________________________________________________________

(адрес)

(далее «Ребенок»), муниципальному автономному учреждению загородному детскому оздоровительному лагеря «Огонек» муниципального района Уфимский район Республики Башкортостан (юридический адрес: 450533, Республика Башкортостан, Уфимский район, СП Таптыковский   сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18) (далее МАУ ЗДОЛ «Огонек»), для обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».

Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных Ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая использование, передачу персональных данных третьим лицам – транспортным компаниям, туристическим и страховым компаниям, иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах и мероприятиях, реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек» (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), а также на блокирование и уничтожение персональных данных.

Я согласен(-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Обработка персональных данных осуществляется в соответствии с нормами Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г.

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 75 лет. Я уведомлен(-а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации. Мне известно, что в случае исключения следующих сведений: «фамилия, имя, отчество Ребенка, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, телефон, фамилия, имя, отчество и номер телефона одного или обоих родителей (законных представителей) Ребенка, сведения о состоянии здоровья», Ребенок не сможет участвовать в программах реализуемых МАУ ЗДОЛ «Огонек».

___________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________/______________________________________             «_____» ____________ 2019 г.              

подпись                                  ФИО

 

БАШҠОРТОСТАН РЕСПУБЛИКАҺЫ МУНИЦИПАЛЬ РАЙОН ӨФӨ РАЙОНЫ БАЛАЛАР ҺАУЫҠТЫРЫУ ЛАГЕРЫ "ОГОНЕК" МУНИЦИПАЛЬ АВТОНОМ УЧРЕЖДЕНИЕҺЫ   450533, БР, Өфө районы, Таптыҡов ауылсоветы, Глумилино, а.,Баҡсасылар урамы, 18 йорт Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: [email protected] ИН 0245953498, ОГРН 1160280123211

МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗАГОРОДНЫЙ ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ «ОГОНЕК» МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА УФИМСКИЙ РАЙОН РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН   450533, РБ, Уфимский район, СП Таптыковский сельсовет, д. Глумилино, ул. Садовая, д. 18 Тел.: +7(937) 475-58-08 e-mail: [email protected] ИНН 0245953498, ОГРН 1160280123211