Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,_____________________________________________________________________________________________________

Паспортные данные: Серия ____________ №_____________, выдан ____________________________________________

Дата рождения ____________________________ г.

Проживающий по адресу:______________________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21. 11. 2011г. № 323 « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 25. 11. 2013г. №317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Я, доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

Согласно Приказу МЗСР РФ от 23. 04. 2012г. № 390н я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр,  в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы  ( чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.
11. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12.  Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Оказание психиатрической помощи.

Я, также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в  п.1,3 ст.11 Федерального закона № 152 – ФЗ «О персональных данных».

 Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие:  сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

Законный представитель пациента:____________ / _________________________________________

                                                                 (подпись)                     (ФИО)  

 Дата «_____»_________________2019 г.   

МАУ ЗДОЛ «ОГОНЕК» МР УФИМСКИЙ РАЙОН РБ

Согласие родителей (опекунов) на психологическое сопровождение ребёнка

Я_____________________________________________________________________________ согласен(а) на психологическое сопровождение моего ребёнка (Ф.И.О.)____________________________________________________________ ___________г.р. Ученика(цы)_______кл______школа________ ______________________________

Психологическое сопровождение ребёнка включает в себя: психологическую диагностику, наблюдение в период адаптации, участие в развивающих занятиях, при необходимости посещение ребёнком развивающей группы индивидуально, консультирование родителей.

Психолог обязуется:

• предоставлять информацию о результатах психологического обследования ребёнка при обращении родителей (опекунов);

• не разглашать информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребёнком и его родителями.

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:

· Если ребёнок сообщит о намерении нанести серьёзный вред себе или другим лицам.

· Если ребёнок сообщит о жестоком обращении с ним или другими.

· Если материалы работы будут затребованы правоохранительными органами.
О таких ситуациях Вы будете информированы

Родители (опекуны) имеют право:

· обратиться в службу социально-психологической помощи по интересующему вопросу по адресу: РБ, Уфа, ул. Р. Зорге 19\2, телефон: (347) 216-50-72 с 09.00 до 16.00

С условиями согласен(а): ____________ / _________________________________________

                                                          (подпись)                             (ФИО)

 Дата «_____»_________________2019 г.