Сердечно-сосудистая система
Университет Кафедра хирургии Преподаватель: Заслуженный врач главный проктолог д.м.н. Ф.И,О
История болезни
Ф,И,О пациента
Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением
город 2010 Дата поступления: время 10.00 Дата выписки: время 12.00 Отделение Проктологии Группа крови: 0(I) Rh+ Аллергический статус: Популяция «А» Ф.И.О пациента своего Число, месяц, год рождения: 14.10.1948 возраст 60лет Гражданство: Категория пациента: пенсионер Место жительства: Направление: д/в Доставлена в стационар по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания Диагноз направившего: Хронический внутренний геморрой Учереждения Диагноз при поступление: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением Жалобы Боли в области заднего прохода и кровотечение при акте дефекации. История развития заболевания ( ANAMNESIS MORBI ) Пациентка страдает геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно. Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической продукцией. Обострение заболевания последние 2 года. Доставлена в стационар , время 10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания. История жизни ( ANAMNESIS VITAE ) 1) Краткие биографические данные: · Родилась 1948 году 14 октября. Образование высшее 2) Профессиональный анамнез: · Работала длительное время швеей и на производстве с химической продукцией. · На пенсии с 58 лет. 3) Бытовой анамнез: · Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные 4) Вредные привычки: · Алкоголь с 20 лет употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день. 5) Перенесенные заболевания и травмы: · Сотрясение, ОРВИ. 6) Гинекологический анамнез: · Месячные с 12 лет. Климакс с 47лет · Беременностей 7. · Родов 2 протекали нормально. · Абортов 4. 1 вынужденный. · Молочные железы без особенностей. 7) Аллергологический анамнез: · Популяция «А» 8) Наследственность: · Не отягощена. Объективное исследование больного ( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ) Общее состояние. 1. Общее состояние больной: удовлетворительное. 2. Сознание: ясное. 3. Положение больного: вынужденное 4. Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому 5. Температура тела: 36.8 6. Вес, рост: 68кг, 170см 7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев. 8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет. 9. Тип оволосения: по женскому типу. 10. Ногти здоровые 11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший. 12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме 13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны Органы чуств Глаза: бинокулярное зрение Слух: без особенностей Чувствительность кожных покровов сохранена Обоняние: без особенностей Система дыхания Осмотр: Дыхание через нос: свободный Форма грудной клетки: нормостеническая. Грудная клетка: цилиндрическая. Ширина межреберных промежутков умеренная. Тип дыхания грудной. Симметричность дыхательных движений. Число дыхательных движений в минуту: 18 Ритм правильный Пальпация: Безболезненная. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия. Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое | ||||||||||
Верхняя граница | ||||||||||||
1 | Высота стояния верхушек спереди | 3-4 см выше ключицы | 3-4 см выше ключицы | |||||||||
2 | Высота стояния верхушек сзади | 7 шейный позвонок | 7 шейный позвонок | |||||||||
Нижняя граница | ||||||||||||
1 | По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется | |||||||||
2 | По срединно – ключичной линии | 6 ребро | Не определяется | |||||||||
3 | По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | |||||||||
4 | По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | |||||||||
5 | По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро | |||||||||
6 | По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро | |||||||||
7 | По колопозвоночной линии | Остистый отросток Th11 | Остистый отросток Th11 |
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Правая | 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
Левая | 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии | От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) |
Верхняя | Парастернальная линия 3 межреберье | 4 межреберье |
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
-число сердечных сокращений – 74
-первый тон нормальной звучности
-второй тон нормальной звучности
-дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система .
Полость рта:
· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.
· Состояние зубов: зубы санированы. Полость рта нуждается в протезировании
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Не участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия: границы печени по Курлову:
· верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
· Правая передней подмышечная-8 ребро.
· Правая окологрудинная-6 ребро
· Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
· по передней срединной линии – 7-9 см.
· по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система :
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
· Интеллект резвый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешена, общителена.
· Никаких отклонений не наблюдается
· Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
Местные изменения ( STATUS LOCALIS )
При положение больной на спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Госпитализована в отделение проктологии
2019-07-03 | 146 | Обсуждений (0) |
5.00
из
|
Обсуждение в статье: Сердечно-сосудистая система |
Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓ |
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...
Система поиска информации
Мобильная версия сайта
Удобная навигация
Нет шокирующей рекламы