Острое легочное сердце

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Кардиогенный шок. Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме»

МИНСК, 2008

Кардиогенный шок (КШ)

Кардиогенный шок - клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции

Диагностические критерии КШ

1. САД при двух измерениях <= 90 мм.рт. ст.

2. Диурез <= 20-30 мл/ч

3. СИ < 2.5 л/мин/м

4. ДЗЛК не равное 15 мм.рт.ст.

5. Отсутствие других причин артериальной гипотонии

6. Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены

7. Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов

Факторы риска развития кардиогенного шока:

* Возраст > 65 лет.

* ФВ < 35%.

*Обширное поражение миокарда (активность МВ-фракции КФК в крови >160 Ед/л).

* СД в анамнезе.

* Повторный инфаркт.

Причины КШ (механические):

Ø Разрыв перегородки сердца

Ø Разрыв свободной стенки

Ø Острая митральная недостаточность

Ø Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы

Ø Тампонада сердца

Причины КШ (немеханические) - синдром малого сердечного выброса

Ø Неадекватность перфузии органов.

Ø Состояние постнагрузки (повышенное АД и системное периферическое сосудистое сопротивление; повышенное давление в системе легочной артерии; эластичность сосудов; вязкость и реологические свойства крови).

Ø Состояние преднагрузки (острый венозный застой).

Дифференциальная диагностика при шоке

Яремные вены: спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполненые – истинный КШ; в сочетании с парадоксальным пульсом - тампонада сердца.

Асимметрия пульса и стойкий болевой синдром - расслаивающая аневризма аорты.

Дифференциальная диагностика КШ.

Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного.

Поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Изменения гемодинамики при различных видах шока

Диагноз                            ДЗЛА             СИ        ОПС

Кардиогенный шок          повышено снижен  повышено

ТЭЛА                      снижено или норма снижен  снижен

Гиповолемический шок   снижено снижен    повышено

Распространенный шок при сепсисе снижено повышен снижено

Мероприятия при лечении КШ:

§ Запись и мониторирование ЭКГ,

§ «Связь с веной»,

§ Биохимический анализ: активность маркеров поражения миокарда, газовый состав крови).

§ ЭхоКГ.

§ Учитывается количество вводимой (потребляемой) и выделяемой жидкости.

§ Экстренная реваскулиризация миокарда на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации.

- Гепарин 10 000 ед в/в.

- Аспирин 325 мг внутрь

Истинный кардиогенный шок.

= Результат массивного поражения миокарда, падения его сократительной функции, выраженного нарушения периферического сопротивления.

= Показано восстановление насосной функции миокарда с помощью инотропных препаратов (допамин, добутамин, амринон, норадреналин).

Общие принципы лечения КШ

При АД > 70-90 мм рт. ст. - добутамин, допамин 5 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта - амринон или милринон начальная доза 0,55 мкг/кг в виде болюса, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин).

При АД < 90 мм рт. ст. - допамин 15 мкг/кг/мин.

При АД < 60 дополнительно норадреналин.

Кортикостероиды 120 - 150 мг в/в.

Бикарбонат натрия 4% 150-200 мл для коррекции метаболического ацидоза

Рефлекторный шок.

= Следствие выраженного ангинозного приступа.

= Показано купирование болевого синдрома. 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% р-ра промедола в/в, струйно, медленно.

Гиповолемический шок.

= КДД < 12 мм.рт.ст., ЦВД< 90 мм.водн.ст, ДЗЛК < 6 мм.рт.ст.

= Показано восстановление ОЦК с помощью в/в введения реополиглюкина 400мл , со скоростью 20 мл в минуту.

Аритмический шок.

= Резкое нарушение сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца.

= Показано срочное восстановление синусового ритма.

= Лечение аритмической формы КШ

-- 5-10 мл 10% р-ра новокаинамида в сочетании с 0,2-0,3 мл 1% р-ра мезатона в/в в течение 5 мин.

-- 6-10 мл 2% р-ра лидокаина в/в в течение 5 мин.

-- ЭИТ при отсутствии эффекта.

-- При брадикардии: 1-2 мл 0,1% р-ра атропина в/в, медленно или 1 мл 0,05% р-ра изадрина, алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кап. под контролем АД и ЧСС.

Основные опасности и осложнения при КШ:

ü невозможность стабилизировать АД;

ü отек легких при повышении АД;

ü трансфузионная гиперволемия (ОЛ);

ü тахиаритмии, фибрилляция желудочков;

ü рецидив ангинозной боли;

ü острая почечная недостаточность;

ü асистолия.

Острое легочное сердце

Это перегрузка миокарда вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока из правого желудочка. Классификация

- Васкулярное -ТЭЛА,

- Бронхо-легочное - астматический статус, затяжной приступ БА с развитием острой эмфиземы легких

- Торако-диафрагмальное – пневмоторакс.

Факторы рискаТЭЛА:

v Возраст > 35 лет

v Ожирение

v Родоразрешение

v Гестозы

v Варикозное расширение вен нижних конечностей

v Длительная иммобилизация

v Катетеризация магистральных и периферических вен

v Большие хирургические операции

v Сахарный диабет

v Оральная контрацепция