Синдромы острой легочной эмболии

Массивная эмболия Одышка, синкопальные состояния, цианоз с прогрессирующей системной артериальной гипотензией. (обструкция > 50% легочного кровотока)

Инфаркт легкого

Боли в грудной клетке плеврального типа, кашель, кровохарканье, хрипы над легкими, шум трения плевры. (типично для периферической эмболии)

Синдромы ТЭЛА

Умеренная эмболия       Нормальное АД (при обструкции > 30% легочного кровотока) наличие дисфункции правого желудочка

Малая эмболия               Нормальное АД, нет дисфункции правого желудочка

Клиническая картина

§ одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких),

§ боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите),

§ кашель (возможно кровохарканье),

§ сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;

§ при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ,

§ трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких),

§ цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок.

Дифференциальный диагноз:

o ИМ,

o пневмония,

o ХСН,

o первичной легочной гипертензией,

o перикардитом,

o БА,

o пневмотораксом,

o злокачественным новообразованием в грудной полости,

o переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка

1. Тип S_I-Q_III, возрастание зубца R в отведениях V_1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V_4-6, депрессия ST_I, II, aVL и подъем ST_III, aVF, в отведениях V_1,2;

2. Возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V_1-4)

3. Перегрузка правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P _{II, III}.

 

Восстановление проходимости сосудистого русла легкого

- Антикоагулянтная терапия

- Тромболитическая терапия

- Инвазивные методы лечения

Лечение ТЭЛА (при площади закупорки менее 30%, без гемодинамических нарушений)

· Антикоагулянтная терапия:

· Гепарин 30-40 тыс. ЕД/сутки , в/в капельно, 5-7 дней

· Низкомолекулярные гепарины

· Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг/сутки , 5-7 дней

Тромболитическая терапия (при массивной эмболии)

ü Стрептокиназа: 250 тыс. ЕД в/в капельно за 30 мин., затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/час в течение 24 часов

ü Урокиназа: 4400 ЕД/кг за 10 мин., затем 4400 ЕД/час в течение 12-24 часов

ü ТАП (альтеплаза): 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин., затем 90 мг инфузионно в течение 2 часов. Общая доза не более 1,5 мг/кг

Противопоказания к тромболитической терапии

Ø Активное внутреннее кровотечение.

Ø Геморрагический инсульт (менее 2 мес.).

Ø Ранний послеоперационный период (менее 4 дней).

Ø Беременность и послеродовый период менее 10 дней.

Ø Геморрагический диатез.

Ø Внутричерепная неоплазия.

Ø Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Ø Пороки сердца с мерцательной аритмией.

Ø Перикардит.

Ø Выраженная печеночная или почечная недостаточность.

Профилактика ТЭЛА

1. Ранняя мобилизация больного, ЛФК

2. Применение эластических чулков,

3. Пневмотическая компрессия

4. Умеренная гемодилюция

5. Гепарин 100-200 ед /кг в сутки, п/к

6. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) 2500 ед п/к , 2 раза в сутки

7. Дезагреганты (аспирин, тиклид,трентал никотиновая кислота,компламин, реополиглюкин )

8. Установка кава-фильтра

 

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме

Синдром бронхиальной обструкции, синонимы:

· бронхообструктивный синдром

· синдром лёгочной обструкции

· бронхоспастический синдром

· астматический компонент

· бронхообтурационный синдром

СБО – патологическое состояние, обусловленное нарушением проходимости бронхов, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм

Синдром не фиксируется в диагнозе бронхиальной астмы, где бронхоспазм является облигатным (обязательным) компонентом нозологии.

Компоненты СБО:

1. Спазм

2. Отёк слизистой, инфильтрация (эозинофилы, нейтрофилы)

3. Дискрения

- увеличение количества мокроты

- повышение вязкости

- «сухость бронхов»

Ситуация бронхоспазма может передаваться вегетативными нервными путями и проявляться бронхоспазмом

Эффекторное звено регуляции:

Ø Реснитчатые клетки

Ø Бокаловидные клетки

Ø Базальные клетки

Ø Слой слизи

Ø Подслизистый слой

Ø Бронхиальная мускулатура

Варианты СБО:

Первичный (астматический)

2) Гетероаллергический (на фоне симптомов аллергии)

** анафилактический шок

** лекарственная аллергия

**ангиоэдема (отёк Квинке)

**пневмокониозы

**полинозы

**аллергическая реакция при паразитарных заболеваниях (трихинеллёз)

Аутоиммунный

 * синдром Черджа-Стросс

 * реакция «трансплантат против хозяина»

 * синдром Дресслера

 * буллзный пемфигоид

Инфекционно-воспалительный

** пневмония

** туберкулз

** бронхит

** микозы

Обтурационный

* ингаляция инородных тел

* пролапс трахеи

* бронхолитиаз

* бронхоаденома, бронхокарцинома

* синдром Мендельсона (30% летальность) – аспирация пищевых масс и соляной кислоты