Спинномозговая жидкость. Механизмымы продуцирования и циркуляции. Ликвординамические пробы.

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается изменениями цереброспинальной жидкости. Вместе с тем нормальная цереброспинальная жидкость не исключает органическую патологию нервной системы. В норме цереброспинальная жидкость прозрачная и бесцветная, без запаха. Средние величины ее показателей: относительная плотность 1007, рН 7,35, хлориды (NaCl) 7—7,5 г/л, сахар 0,45—0,65 г/л, гамма-глобулины 6—13% от общего белка. Общий белок 0,15—0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0—5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Цереброспинальная жидкость циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутренняя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудочкового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная системы сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Считают, что основным источником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения.    Однако цереброспинальная жидкость может образовываться и путем диффузии через стенки пиальных и эпендимальных сосудов. Общее количество цереброспинальной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, составляет 10—20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: церебральный метаболизм, циркуляция крови, изменения кровяного осмотического давления. Имеется минимальный уровень ликворопродукции, связанный с артериальным давлением.

Активная циркуляция цереброспинальной жидкости. Из боковых желудочков она проходит через межжелудочковые отверстия в III желудочек и затем через водопровод мозга в IV желудочек. Отсюда жидкость выходит через латеральные и срединное отверстия IV желудочка в субарахноидальное пространство, откуда диффузно распространяется в головном и спинном мозге. Местом наиболее значительной абсорбции цереброспинальной жидкости считаются выросты паутинной оболочки, которые связаны с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Пaxиoновы тельца представляют собой сравнительно большие выросты, располагающиеся вдоль верхнего продольного синуса. Возможна абсорбция и через пиальные вены.

Цереброспинальная жидкость предотвращает и уменьшает смещение, возникающее в результате воздействий на головной и спинной мозг. Усиление кровообращения или давления крови в системе артериол и капилляров хориоидного сплетения приводит к увеличению ликворопродукции и повышению ликворного давления. Затруднение венозной циркуляции в синусах блокирует свободную абсорбцию цереброспинальной жидкости и также приводит к увеличению ее количества и возрастанию ликворного давления. Гипервентиляция предотвращает повышение ликворного давления.

С целью получения цереброспинальной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное пространство выполняется люмбальная пункция. Производить ее лучше в лежачем положении больного. В норме давление при таком положении составляет 70—200 мм вод. ст. (в среднем 135 мм). Если люмбальная пункция проводится в сидячем положении больного, то в норме жидкость поднимается до уровня 250—400 мм вод, ст Повышение давления выше 180 мм вод ст говорит о повышении ВЧД. Люмбальную пункцию лучше выполнять между III и IV поясничными позвонками, но можно использовать и промежутки на один позвонок выше и два — ниже. Показания: менингеальные с-мы, подозрение на опухоль головного и спин мозга. Противопоказания: подозрение на опухоль задней черепной ямки и резкое повышение внутричерепного давления. Каждой люмбальной пункции должно предшествовать исследование глаз-ного дна.

Субокципитальная пункция. Субокципитальную, или цистернальную, пункцию выполняют только по показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга. Ее производят в случае необходимости исследования цереброспинальной жидкости, когда люмбальную пункцию невозможно выполнить, при поражениях спинного мозга для сравнения «люмбального» и «цистернального» ликвора, с целью введения в цистерну контрастного изотопа при миелографии. Кроме общих противопоказаний, субокципитальную пункцию не делают в случае подозрения на аномалию краниовертебрального сочленения или опухоль этой области.

Показатели цереброспинальной жидкости. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100— 150 мл; Определяют цвет и прозрачность ликвора. При истинном кровоизлиянии кровь равномерно окрашивает цереброспинальную жидкость.. Центрифугирование выявляет ксантохромию (желтоватый, иногда красновато-желтоватый цвет при субарахноидальном кровоизлиянии; при туберкулезных менингитах ликвор преобретает зеленоватый оттенок, белесовато-мутный – при эпидемич менингитах. При необходимости производят посев и выполняют специальные исследования (исследования сахара и хлоридов). Исследование включает также определение цитоза, общего белка и реакции Вассермана. В норме содержится 0-4 клеток в 1 мм3 . Увеличение клеток –плеоцитоз, наблюдается при гнойных менингитах (повышаются лейкоциты) при серозных и туберкулезных менингитах – лимфоциты. Обнаружение возбудителя – пневмококки, менингококки, микобактерий туберкулеза. Определение белка. В норме 0,033 промилле при содержании в ликворе нормального кол-ва клеток и повышении уровня белка – белково-клеточная диссоциация характерна для опухолей нервной системы. При водянке кол-во белка снижается.

Индекс Эйяла применяется для диагностики субарахноидального блока, водянки и др. Индекс Эйяла = количество извлеченной жидкости (10 мл) умножить на конечное давление и разделить на начальное давление.

В норме индекс составляет 5,5—6,5. В том случае, если индекс Эйяла превышает 7, это интерпретируется как наличие водянки или серозного менингита. Если же индекс менее 5, это означает возможность субарахноидального блока.

Ликверодинамические пробы проводятся для выяснения проходимости субарахноидального пространства. Тест Квекенштедта: производят сдавление яремных вен во время люмбальной пункции. В норме отмечается быстрый подъем давления цереброспинальной жидкости, причем он сохраняется все время компрессии. При прекращении сдавления яремных вен уровень давления цереброспинальной жидкости быстро возвращается к норме. Если не происходит быстрого подъема и снижения давления жидкости, то, следовательно, имеется блок между местом люмбальной пункции и областью компрессии яремных вен. Отсутствие подъема давления либо медленный подъем или медленное падение при сдавлении обеих яремных вен позволяет думать о полном или частичном блоке спинального субарахноидальнего пространства.

Синдром Фроана: ксантохромия цереброспинальной жидкости в сочетании с высоким содержанием глобулинов и практически полным отсутствием цитоза и спонтанным осадком при отстаивании может быть обусловлена субарахноидальным блоком.

Проба Пуссепе при наклоне головы вперед к грудине при пункции, давление не выше, чем в пробе Квекенштедта (350-400).

Проба Стукейе. Кулаком давят на область пупка – сдавление нижней полой вены. В норме не превышает 2/3 давления пробы Квекенштедта.

При взятии на исследование 3-5 мл ликвора в норме давление остается таким же.

Повышение внутричерепного давления может сочетаться с головной болью, рвотой, отеком диска— зрительного нерва. Повышение внутричерепного давления отмечается при различных заболеваниях, в том числе при опухолях головного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, водянке, энцефалопатиях, травмах головы, инфекциях ЦНС, синустромбозах, краниостенозе.