Данные лабораторных и инструментальных исследований

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Новороссийский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения Краснодарского края

АНАПСКИЙ ФИЛИАЛ

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Выполнил(а)

студент(ка) группы _________

специальности «Сестринское дело»

ФИО___________________________

Проверил

Преподаватель

ФИО___________________________

Анапа, 2019 г.

Итоговое Задание

Заполните сестринскую историю болезни  курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).

3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых  выделяются проблемы пациента:

· Нормальное дыхание

· Адекватное питание и питье

· Физиологические отправления

· Движение

· Сон

· Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

· Поддержание нормальной температуры тела

· Поддержание безопасности окружающей среды

· Общение

· Труд и отдых.

 

 

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного, № ____________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________________

Отделение __________________________ палата ___________________________________________

Переведен в отделение_________________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови _____________ Резус-фактор __________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (название препарата, характер побочного действия - не отмечает, отмечает, как проявляется – крапивница, отёк Квинке, анафилактический шок, дерматит, ринит и др.) ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Паспортная часть

1.  Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2.  Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

3.  Возраст ____________ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)

4.  Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

(записать адрес, указав для иногородних — область, район)

_____________________________________________________________________________________

(населенный пункт, фио, адрес родственников и номер телефона)

5.  Место работы, профессия или должность ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа

_____________________________________________________________________________________

инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен пациент____________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___ часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.  Врачебный диагноз: основное заболевание ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

9.  Сопутствующие заболевания________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10.  Осложнения _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11.  Сестринский диагноз ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1. Причины обращения: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):  пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники  ____________________________________________________________________________

3. С какого времени считает себя больным _________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(в этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер) ____________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Anamnesis morbi (история заболевания): ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

Жалобы в настоящий момент _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Anamnesis vitae (история жизни):

- условия, в которых рос и развивался ______________________________________________________

- условия труда, проф. вредности _________________________________________________________

- окружающая среда ____________________________________________________________________

4. Перенесённые заболевания и операции __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Аллергоанамнез _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)

6. Наследственность ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента).

7. Эпидемиологический анамнез __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).

8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)

9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение) _________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _____________

_______________________________________________________________________________________

11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей _____________________________

_______________________________________________________________________________________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

12. Способность к самообслуживанию _____________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)

13. Взаимодействие с членами семьи ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)

 

Объективное обследование

 

1.

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

2.

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

3.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.

Телосложение

5.

Рост

см

Вес

кг

6.

Температура

7.

Состояние кожи и слизистых оболочек:

–

цвет

–

тургор кожи

–

влажность

–

отеки

–

дефекты

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

8.

Костно-мышечная  система _______________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

9.

Дыхательная система:

–

изменение голоса (да, нет)_____________________________________________________

–

частота дыхательных движений________________________________________________

–

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)___________________________

–

характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

–

кашель

–

наличие и характер мокроты:___________________________________________________

(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах)

10.

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)

АД (на двух руках): левая:

правая:

11.

Система органов пищеварения:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)

Съемные зубы, протезы: (да, нет)

Язык: обложен (да, нет)

Живот:

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Стул:

оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

12.

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное_______________________

цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)____________________

прозрачность (да, нет)

13.

Эндокринная система:

(видимое увеличение щитовидной железы)

14.

Нервная система: психическое состояние:

вегетативная нервная система:

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

тремор (да, нет)

нарушения походки (да, нет)

парезы, параличи (да, нет)

Данные лабораторных и инструментальных исследований

 

Анализ крови

 

 

                                                                                 

Анализ мочи

 

Рентгенологические исследования

 

Инструментальные исследования

 

 

Эндоскопические исследования

 

УЗИ

 

 

 

Нарушение потребностей:

_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Приоритетная проблема: _________________________________________________

__________________________________________________________ _______________

Настоящие проблемы:

Потенциальные проблемы:

_________________________ ________________________________________________

Цели:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________

Реализаци я:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задействованы специалисты:

_________________________________________________________________________________________________________ __________ _______________________________