Биомеханика тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав обладает 3 степенями свободы, поскольку допускает движение бедра в переднее-заднем направлении, отведение в сторону (перпендикулярно первому направлению) и вращение вокруг вертикальной оси, обеспечивающее поворот всей ноги (пальцами то вперед, то в стороны). Следует заметить, что все перечисленные движения ограничиваются связками. При каждом шаге нога, на которую опирается человек, поворачивается относительно таза примерно на 1 радиан (57 градусов). При этом сочленовная поверхность бедра (головка), радиус которой около 2 см, скользит по поверхности вертлужной впадины и проходит путь, примерно равный своему радиусу (2 см).

В соответствии с формой тазобедренного сустава и состоянием окружающих его тканей, мак­симальная общая амплитуда сгибательно-разгибательных движений составляет 140°, приведение-отведение - 75° и ротация - 90°. При ходьбе используемая амплитуда движений в тазобедренном суставе зна­чительно меньше потенциально возможной: сгибательные и разгибательные движения не превышают 50° - 60° при минимуме приведе­ния-отведения и ротации. В повседневной жизни максимальная дви­гательная нагрузка, которая выпадает на сустав, связана с надеванием обуви или носков и, в целом, предполагает примерно 160°-170° общей суммарной подвижности, которая включает сгибание, отве­дение и наружную ротацию [36, 53].

Контактное давление в тазобедренном суставе. Биомеханика та­зобедренного сустава сложна и меняется в зависимости от положе­ния человека при ходьбе, в покое, при стрессовых нагрузках. Разли­чают двуопорную фазу шага, когда нагрузка распределяется равно­мерно между двумя суставами и одноопорную фазу, когда масса тела перераспределяется на одну ногу. В этой фазе шага, в свою очередь, выделяют опору на пятку, опору на всю стопу и толчок передним отделом стопы (пальцами). Суставы испытывают очень большие нагрузки, степень которых зависит от массы тела и скорости движения. Так, при ходьбе со скоростью 1 м/сек. нагрузка на тазобедренный сустав достигает 6 кН, что на порядок больше веса человека.

Х.А.Янсон усреднил приводимые в литературе показатели нагрузки (Р – вес тела без опорной конечности) на тазобедренный сустав при разных условиях: при сгибании в исследуемом тазобедренном суставе с выпрямленным коленом нагрузка составляет 2,0 Р, с согнутым коленом – 1,0 Р, при разгибании – 2,0 Р, при отведении – 0,6 Р, в положении сидя – 0,1 Р, при опоре на обе ноги – 0,3 Р, при опоре на данную ногу – 2,4 Р, при передвижении в обычном темпе по ровной поверхности – 2,0 Р, при подъеме и спуске по наклонной плоскости – 2,5 Р, при быстрой ходьбе – 4,3 Р [35].

В положении стоя нагрузке подвергается вся суставная поверхность вертлужной впадины и примерно 70-80% головки бедренной кости находится в контакте с суставной впади­ной. Только нижняя поверхность головки бедренной кости и учас­ток вокруг fovea capituli femoris остаются ненагружаемыми, что соответствует расположению круглой связки бедра и жировой подуш­ки в области fossa acetabuli. При ходьбе во время движения в суставе свод вертлужной впадины (крыша) не испытывает длительной на­грузки, и только передняя и задняя части головки поддерживают с ней контакт. Используя для измерений эндопротез тазобедренного сустава, определили, что контактное давление в задневерхнем отде­ле вертлужной впадины при вставании больного со стула было бо­лее 18 МПа. Этот переход от частичного контакта при движении сус­тава к полному при опоре на ногу является ответственным за изме­нение зоны нагрузки на поверхности головки бедренной кости во время ходьбы. При наличии дисконгруэнтности во время ходьбы может создаваться контактная область с высоким давлением; одна­ко это не происходит в связи с тем, что в результате деформации двух слоев суставного хряща и подлежащей субхондральной костной тка­ни увеличиваются как зона контакта, так и конгруэнтность сустав­ных поверхностей - таким образом, обеспечивается переход от дис­конгруэнтности в фазе движения в суставе к конгруэнтности при опоре на ногу. Этот переход позволяет суставу распределять боль­шие нагрузочные силы более эффективно. Однако этот переход от дискоигруэнтности к конгруэнтности создает высокое давление в суставе при ходьбе - более 21 МПа. Это высокое давление хорошо переносится здоровым тазобедренным суставом, однако при нали­чии дисплазии сустава регулярные перегрузки одного и того же уча­стка костной ткани приводят к развитию дегенеративно-дистрофи­ческих изменений. Кроме того, возникает практически значимый вопрос, а не является ли это давление фактором, обеспечивающим перенос продуктов стирания полиэтилена (дебриса) в ткани, окру­жающие ножку и вертлужную впадину после эндопротезирования.

Распределение сил в тазобедренном суставе. Общее представление о распределении сил, действующих в тазобедренном суставе, может быть получено при статистическом анализе векторов сил, воздейству­ющих на сустав в одной плоскости во время опоры на ногу. Два дру­гих метода расчета сил, воздействующих на тазобедренный сустав, предполагают прямое измерение имплантированными приборами, либо математическое моделирование нагрузок на сустав одним из известных способов. Исследования по распределению нагрузок в тазобедренном суставе важны для того, чтобы лучше понять функ­цию нормального и пораженного суставов, патогенез патологичес­кого процесса в тазобедренном суставе, выработать оптимальный способ лечения с точки зрения выбора наилучшего имплантата, воз­можности выполнения корригирующей остеотомии и составления индивидуальной реабилитационной программы.

Используя плоскостной статический анализ, распределение на­грузки в тазобедренном суставе может быть представлено путем рас­смотрения простой системы рычагов. В положении стоя с опорой на обе ноги центр гравитации тела проходит через диск Th_x и Th_xl. Пер­пендикуляр, опущенный из этой точки на горизонтальную ли­нию, соединяющую центры ротации (CR) головок бедренных кос­тей, делит ее на два равных плеча (рис. 1.4). Если массу тела (58,7 Кг) уменьшить за счет вычитания массы ног до 36,8 Кг, то масса, равная 18,4 Кг, действует на каждую головку бедренной кости.

При одноопорном положении центр гравитации сдвинут вниз к уровню L_I11-L_IV и при ходьбе меняет свою позицию в соответствии с фазой шага. В этом случае на головку бедренной кости действуют две основные силы (рис. 1.5): сила К - масса тела минус масса опорной ноги, действует вертикально через рычаг b и сила М, которая опре­деляется усилиями мышц, поддерживающими таз и все тело в равно­весии и действует на CR головки через рычага, опускает таз вниз и латерально. Соотношение между рычагами а и b составляет 1:3. Зная величину рычагов а и b, можно рассчитать величину результирую­щей силы R, которая действует на головку бедренной кости и скла­дывается из величины массы тела и уравновешивающей его силы мышц. При одноопорной фазе шага сумма действующих сил отно­сительно центра ротации головки равна нулю, т.е. М х а = К х b.

Мышечная сила М складывается из действия пельвио-трохантерной группы мышц и спинно-круральной. Пельвиотрохантерная груп­па включает mm. gluteus medius и minimus, m. piriformis, m. iliopsoas, их результирующая сила находится в области большого вертела и направлена под углом 29,3° вниз и кнаружи. Спинно-круральную группу составляют m.tensor fascia lata, m.rectus femoris, m.sartorius, ее равнодействугощая сила расположена в области малого вертела под углом 5,5°, направлена кзади и медиально. Общая равнодей­ствующая сила М проходит сверху вниз, снутри кнаружи и образует угол 21 ° с вертикальной линией.

Рис. 1.4. Распределение нагрузки на тазобедренные суставы при опоре на обе ноги: К - масса тела за исключением массы обеих нижних конечностей, CR - центр ротации головок бедренных костей. (Bombelli R.. 1983).

Рис. 1.5. Сила, действующая на тазобедренный сустав при одноопорной фазе шага, может быть разложена на две составляющие: К - масса тела за исключением массы конечности действует вертикально через рычаг b; сила мышц абдукторов М поддерживает равновесие таза и действует на центр ротации CR через рычаг а. При равновесии таза К х b=M x а. (Bombelli R., 1983).

В свою очередь, силу М можно представить из двух составляю­щих: сила Рm направлена вертикально вниз, а сила Qm - горизон­тально в латеральном направлении. Таким образом, на центр ротации головки бедренной кости действуют следующие силы: Рm и К в вертикальном и каудальном направлении и Qm в горизонтальном и латеральном направлении (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Вертикальная сила R, которая действует своими двумя составля­ющими - Рm (сила давления вертлужной впадины на головку) и Qm (сила, направленная на смещение головки бедра кнаружи), уравновешивается силой противодавления земли R1, которая в свою очередь представлена вертикальной составляющей Р и горизонтальной составляющей Q. Все действующие силы находятся в состоянии равновесия только при гори­зонтальном наклоне вертлужной впадины.

Параллельно действующие силы К и Рm складываются, в результате чего получается результирую­щая сила R, которая направлена под углом 15,4° к вертикальной линии. Этой силе противостоит равная и направленная противопо­ложно сила R1, которая вдавливает головку в вертлужную впадину. В свою очередь, косо направленная сила R1может быть представле­на двумя силами: силой втягивания головки в вертлужную впадину (Qm) и силой компрессии головки (Р). Каждой из этих сил противо­стоят эквивалентные, но разнонаправленные силы, составляющие результирующую силу R. Важно видеть различия между результиру­ющими силами R и R₁. Сила R направлена в центр головки и не за­висит от положения и наклона вертлужной впадины. Противостоя­щая ей сила R1 - это сила противодавления головки бедренной кости и вертлужной впадины, и она действует непосредственно через свод вертлужной впадины: сдавливающая сила Q направлена параллель­но поверхности хряща, а сила Р - перпендикулярно этой поверхнос­ти. Их величина и направление зависят от инклинации вертлужной впадины. Только когда свод вертлужной впадины располагается го­ризонтально, все четыре силы находятся в равновесии. Если свод вертлужной впадины имеет кранеолатеральную инклинацию (при дисплазии вертлужной впадины), сила Q уменьшается и преоблада­ет сила Qm, направленная на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. С уменьшением силы Q происходит компенса­торное увеличение силы компрессии головки Р. Именно этот дисба­ланс сил приводит к постепенному подвывиху головки бедренной кости с образованием остеофита по нижне-внутренней поверхности головки бедренной кости. При краниомедиальной инклинации верт­лужной впадины (последствия перелома дна вертлужной впадины или ревматоидного артрита) увеличивается сила Q, направленная на смещение головки внутрь, а сила Р уменьшается (рис. 1.7, 1.8).

Рис. 1.7. При косом расположении вертлужной впадины равновесие сил нарушается. При краниолатеральной инклинации (а) преобладают силы, направленные на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины; при краниомедиальном расположении суставной поверхнос­ти вертлужной впадины (с) увеличивается сила Q, что приводит к избы­точному давлению головки в медиальном направлении в сравнении со здоровым суставом (b). (R.Bombelli, 1983).

Важным моментом в оценке биомеханических предпосылок раз­вития многих патологических процессов является анализ формулы равенства момента сил. При уменьшении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (это наблю­дается при coxa valga, укорочении шейки бедра вследствие травмы или перенесенной болезни Легг-Кальве-Пертеса и др.) уменьшает­ся плечо а, что приводит к пропорциональному увеличению мышеч­ной силы М и суммарной силы R и R1 воздействующих на тазобед­ренный сустав (согласно формуле R = К х b/а) [49].

При увеличении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (coxa vara ) увеличивается плечо рычага равнодействующей мышечной силы и соответственно умень­шается величина равнодействующей силы мышц М.                                                                                                                                                                                                                                             

Рис. 1.8. Рентгенограмма и скиаграмма больной С. с протрузионным коксартрозом. Развитию дегенеративно-дистрофических изменений способ­ствовала перегрузка сустава вследствие краниомедиальной инклинации вертлужной впадины после неправильно сросшегося перелома ее дна.

Сгибательно-приводящая контрактура сустава с наружной уста­новкой ноги, наиболее часто встречающаяся при коксартрозе, обус­ловливает значительное увеличение нагрузки на тазобедренный сус­тав. При этом наблюдается перекос таза, что приводит при опоре на больную ногу к более значительному смещению центра тяжести в сторону неопорной нижней конечности. В результате увеличивается плечо рычага силы тяжести больного, а значит и момент силы К х b. В соответствии с этим для уравновешивания сустава необходима большая мышечная сила М, что, в конечном итоге, увеличивает об­щую нагрузку на сустав [29].

Приведенные принципы и расчеты нагрузки на тазобедренный су­став распространяются на случаи имплантации искусственного суста­ва (эндопротеза). Интересные данные были получены при триаксиальной телеметрии после тотального эндопротезирования тазобедрен­ного сустава. В положении опоры на две ноги измеряемая нагрузка на сустав равнялась массе тела. Одноопорная нагрузка на ногу соответ­ствовала 2,1 массы тела, пики нагрузки наблюдались при ходьбе и измерялись от 2,6 до 2,8 массы тела. Телеметрические измерения выя­вили появление больших сил, направленных на скручивание при ро­тационных движениях в области головки и шейки эндопротеза при ротационных движениях - их величина была более 22 N х m.

Справочная литература

1. Абелева Г.М., Башуров З.К., Машков В.М. К истории развития эндопротезирования сустава за рубежом//Травматология и ортопедия России. – 1994. - №5. – С. 133-151.

2. Верещагин А.П. с соавт. Опыт эндопротезирования головки и шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. №2. С. 22-25.

3. Вирабов С.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава разборным многокомпозиционным тотальным эндопротезом конструкции автора: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук (14.00.22). – М., 1987. – 30 с.

4. Войтович А.В., Самойлов К.А., Кунин А.Г., Зураев О.А., Федюнина С.Ю., Шубняков И.И. Медицинская реабилитация больных с переломами проксимального отдела бедренной кости //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль, - 1993. - С. 52-53.

5. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г., Зураев О.А., Дзахов А.С., Гончаров М.Ю., Парфеев Д.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости //Травматология и ортопедия России. – 1996. – №3. – С. 32-34.

6. Воронцов А.В. Новый способ эндопротезирования головки бедра // Вестн.хирург. – 1979. - №5. – С. 124-125.

7. Воронцов С.А. Современный разборный эндопротез тазобедренного сустава отечественного производства // Травматол. и ортопед. России. – 1995. – № 4. – С. 106-110.

8. Гехт И.А. Медико-демографическое и социально-гигиеническое значение проблемы постарения населения. //Практическая гериатрия.- Самара, 1995.- С.20-24.

9. Гехт И.А., Зенина Л.А. Постарение населения и некоторые вопросы организации медицинской помощи. //Геронтология и гериатрия.- Самара., 1996.- С.25-26.

10. Демьянов В.М., Машков В.М., Абелева Г.М., Мартынова Н.В. Современное состояние эндопротезирования по данным мировой литературы // Вестн. хир. – 1986. – № 4. – С. 141-146.

11. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Дисс….докт.мед.наук, (14.00.22., 14.00.41). Москва, 1998. – 347 с.

12. Зырянова Т.Д., Шендеров В.А. Итоги 15-летнего периода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 177-178.

13. Ильин А.А., Загородний Н.В., Мамонов А.М., Балберкин А.В., Карпов В.Н., Макунин В.И., Магомедов Х.М., Палтиевич А.Р. Обоснование конструкции и исследование биомеханического поведения клиновидной ножки цементной фиксации эндопротезов тазобедренного сустава//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 2005. - №3. – С. 3-10.

14. Каплан А.В., Лирцман В.М., Скворцов В.А. Ошибки и осложнения при эндопротезировании головки бедренной кости эндопротезом Мура-ЦИТО у лиц пожилого и старческого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. №11. С. 16-22.

15. Кегги К.Дж., Хуо М.Ш., Заторски Л.И. Передний доступ к тотальному замещению тазобедренного сустава // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 432-446.

16. Кикачеишвили Т.Т., Соболев И.П., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией Кикачеишвили: анализ тринадцатилетнего опыта // Травматология и ортопедия России. 1996. №3. С. 17-21.

1. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека.//Москва, «Медицина». – 1983. – 495 с.
2. Корж А.А., Танькут В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава (актуальность и перспективы) // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1995. – № 4. – С. 4-8.
3. Корнилов Н.В., Машков В.М. Развитие тотального эндопротезирования тазобедренного сустава металлоконструкцией Сиваша в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена// Травматология и ортопедия России. – 1996. - №3. С. 5-8.
4. Кузьменко В.В., Фокин В.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава, современное состояние и перспективы развития метода // Ортопедия, травматология и протезирование – 1991. – № 10. – С. 74-78.
5. Кулиш Н.И., Танькут В.А. Некоторые аспекты протезирования тазобедренного сустава (обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1981. – № 3. – С. 64-70.
6. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий. //Вестн. травматол. и ортопед. - 1997. - №2. - С. 12 - 19.
7. Мовшович И.А., Хуснитдинов А. и др. Замещение тазобедренного сустава металлополимерным протезом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. №11. С.37-42.
8. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Вилленегер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу, 1992
9. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.//Курск, Издательство Курского Государственного Медицинского Университета. – 1998. – 718 с.
10. Сиваш К.М. Метод полной замены тазобедренного сустава металлическим при анкилозирующем спондилоартрите: Дисс…. д-ра мед.наук. – М., 1964. – 305 с.
11. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. – СПб. : [б.и.], 1999. – 112 с.
12. Шапиро К.И. Частота поражений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. – СПб., 1991. – С. 3-5.
13. Шаповалов В.М., Шатров Н.Н., Тихилов Р.М., Штильман Н.В., Печкуров А.Л. Распределение нагрузок в тазобедренном суставе при дисплазии вертлужной впадины и остеонекрозе головки бедренной кости// Травматол. и ортопедия России. – 1998. - №3. – С.22-26.
14. Шендеров В.А. Тотальное сохранно-корригирующее эндопротези-рование тазобедренного сустава: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук (14.00.22). – Иркутск, 1991. – 452 с.
15. Шерепо К.М. О бесцементном эндопротезе тазобедренного сустава // Ортопед. травматол. – 1988. – № 3. – С. 58-62.
16. Шершер Я.И. Новый тотальный эндопротез тазобедренного сустава. Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. №12. С. 68-72.
17. Шестерня Н.А. Современные методы лечения и анализ внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей: Дисс…. докт. мед. Наук (14.00.22). – Москва, 1992. – 240 с.
18. Юмашев Г.С., Лавров И.Н. Эндопротезирование суставов при помощи имплантатов из углеродных материалов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 11. С.12-15.
19. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. – Рига: Зинатне, 1975. – 324 с.
20. Baker AS, Bitounis VC: Abductor function after total hip replace­ment: An electromyographic and clinical review. J Bone Joint Surg 7IB:47,1989.
21. Beck M, Sledge JB, Gautier E, et al: The anatomy and function of the gluteus minimus muscle. J Bone Joint Surg 82B:358-863,2000.
22. Bombelli R.: Structure and function in normal and abnormal hip: how to rescue mechanically jeopardized hip. – 3-rd. ed., rev. and enl.p. – Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag, 1993. – 221 p.
23. Bos JC, Stoeckart R, Klooswijk AI, et al: The surgical anatomy of the superior gluteal nerve and anatomical radiologic bases of the direct lateral approach to the hip. Surg Radiol Anat 16:253-258,1994.
24. Callaghan JJ: Difficult primary total hip arthroplasty: Selected sur­gical exposures. Instr Course Lect 49:13-21,2000.
25. Carr A.G., Morris R.W., Murray D.W., Pynsent P.B. Survival analysis in joint replacement surgery // J. Bone Jt. Surgery. – 1993. – V. 75-B, № 2. – P. 178-182.
26. Clark JM, Freeman MAR, Witham D: The relationship of neck orien­tation to the shape of the proximal femur. J Arthroplasty 2:99,1987.
27. Clark JM, Haynor DR: Anatomy of the abductor muscles of the hip as studied by computed tomography. J Bone Joint Surg Am 69:1021-1031,1987.
28. Diab M, Clark JM, Weis MA, Eyre DR.: Acetabular augmentation at six- to 30-year follow-up. A biochemical and histological analysis. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jan;87(1):32-5.
29. Ebraheim NA, Olexa TA, Xu R, et al: The quantitative anatomy of the superior gluteal artery and its location. Am J Orthop 27:427-431,1998.
30. Feugier P, Fessy MH, Bejui J, Bouchet A: Acetabular anatomy and the relationship with pelvic vascular structures. Implications in hip surgery. Surg Radiol Anat 19:85-90,1997.
31. Gautier E, Ganz K, Krugel N, et al: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J Bone Joint Surg 82B:679-683,2000.
32. Gottschalk F, Kourosh S, Leveau B: The functional anatomy of ten­sor fasciae latae and gluteus medius and minimus. J Anat 166:179-189,1989.
33. Jerosch J, Steinbeck J, Stechmann J, Güth V.: Influence of a high hip center on abductor muscle function. Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116(6-7):385-9.
34. Kusswetter W. Introduction // Noncemented total hip replacement / International Symposium Tubingen. – Stuttgart-N.Y., 1991. – P. 1-3.
35. Lewallen DG: Neurovascular injury associated with hip arthro­plasty. Instr Course Lect 47:275-283,1998.
36. Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Soderman P: The Swedish Total Hip Replacement Register. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A Suppl 2:2-20.
37. McGrory BJ, Morrey BF, Cahalan TD, et al: Effect of femoral offset on range of motion and abductor muscle strength after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 77B:865-869,1995.
38. Morscher E. Endoprosthetic surgery in 1988 // Ann. Chir. Gynaecol. – 1989. – V. 78, № 3. – P. 242-253.
39. Morscher E., Schmassmann A. Failures of total hip arhtroplasty and probable incidence of revision surgery in the future // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1983. – V. 101, № 2. – P. 137-143.
40. Nachbur B, Meyer RP, Verkkala K, Zurcher R: The mechanisms of severe arterial injury in surgery of the hip joint. Clin Orthop 141:122-133,1979.
41. Ritter MA, Keating EM, Faris PM.: Survival of cemented total hip replacements. Semin Arthroplasty. 1990 Jul;1(1):7-11.
42. Thorngren K.G. Full treatment spectrum for hip fractures: operation and rehabititation// Acta Orthop.Scand.- 1997.-V.68,N.1.-P.1-2.
43. Uhthoff H.K. The evolution of total hip replacement // Non-cemented total hip replacement. – Stuttgart, 1991. – P. 4-7.
44. Wedge JH, Munkacsi I, Loback D.: Anteversion of the femur and idiopathic osteoarthrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1989 Aug;71(7):1040-3.
45. Zethraeus N., Stromberg Z., Jonsson B. et al.: The cost of a hip fracture. Acta Orthop.Scand.-1997.-V.68, N.1-P.13-17.