Профессиональная небрежность

Профессиональная небрежность (халатность) — это деяние (или его отсутствие), не соответствующее критериям медицинской помощи, которые установлены общественными нормами, призванными защитить человека от неоправданного риска или вреда. Эти критерии различны и зависят от роли сторон (гражданин, персонал неотложной помощи, врач), обстановки (место происшествия, машина скорой помощи, травматологический центр) и прогноза при выявленных симптомах (сильный насморк, одышка, ноющая боль в груди и т. д.). Чем выше медицинская квалификация ответчика, удобнее условия оказания помощи и опаснее прогноз, тем выше критерии оценки профессиональной небрежности.

При оценке небрежности предполагается наличие трех основных элементов: юридической ответственности, причинной связи и ущерба.

Ответственность

Потенциальная юридическая ответственность врача возникает при его взаимоотношениях с пациентами в том случае, когда нарушается его профессиональный долг. С практической и юридической точки зрения исполнение врачебного долга подразумевается при поступлении пациента в ОНП или при получении вызова по телефону службы спасения (911). Классическим примером в этой области может служить известный случай — дело Главной уилмингтонской больницы против Мэнлава.

Случай Мэнлава касается младенца с лихорадкой и диареей, который был доставлен родителями в отделение неотложной помощи. Ребенок раньше наблюдался семейным врачом (в тот момент недоступным по каким-то причинам). Больничная сестра отправила ребенка домой, основываясь на действующем в данной больнице правиле: не оказывать медицинской помощи лицам, лечащимся у частного врача, ввиду возможного столкновения интересов. Вскоре ребенок умер от пневмонии. Главным в деле Мэнлава стал следующий вопрос: обязана ли была больница оказать неотложную медицинскую помощь. Верховный суд штата, быстро отвергнув аргумент о семейном враче, сделал такое заключение: за отказ от обслуживания уже доставленного пациента, явно нуждающегося в неотложной помощи, больницу следует считать ответственной на основании строго установленного правила оказания помощи в подобных случаях. Отсюда вытекает современное определение "неотложного состояния": любое состояние, которое, по мнению пациента, требует неотложного медицинского вмешательства (в любое время дня и ночи). Особое внимание необходимо в том случае, когда поступивший в ОНП пациент располагает страховкой, предусматривающей бесплатное обслуживание. Последний факт не освобождает ОНП от обязанности лечения пациента по медицинским показаниям (а не по финансовым соображениям). Прием таких "бесплатных" больных порой избавляет от лишних исковых заявлений, позволяя вместе с тем установить хорошие отношения с общественностью.

Коль скоро обязанность врача в отношении проведения диагностики и (или) лечения установлена, пациент вправе ожидать, что ему окажут определенную медицинскую помощь и не оставят в опасном состоянии.

Критерии рациональной помощи обычно весьма относительны. Долг врача — помочь больному, таким образом, как это сделал бы любой рассудительный врач в аналогичных обстоятельствах. Что касается системы неотложной помощи, эти критерии ввиду тяжелого прогноза в ряде случаев могут быть сформулированы более определенно. Долгом врача является строгое соблюдение самоконтроля и самодисциплины при проведении стандартной дифференциальной диагностики и осторожное применение необходимых лечебных мероприятий. Это так называемый критерий осторожности. Оба термина используются в судебных разбирательствах.

Иногда стандарты медицинской помощи устанавливаются законом. Во всех штатах существуют законы, касающиеся жестокого обращения с детьми; во многих штатах есть аналогичные законы в отношении взрослых инвалидов. В них оговорены вполне определенные действия врача. Нарушение этих законов автоматически признается преступлением, так что медику необходимо хорошо знать местное законодательство.

Небрежность врача может иметь место при некачественном оказании помощи (преступное действие) или при непроведении необходимых медицинских мероприятий (преступное бездействие).

В том случае, когда отношение пациент — врач в одностороннем порядке и преждевременно прекращается или не соблюдается врачом ОНП либо его помощниками, речь может идти о неоказании помощи (оставлении пациента без помощи). Подобные действия могут квалифицироваться как профессиональная небрежность (и, следовательно, требуют экспертизы) или являются юридически оформленным состоянием, не требующим экспертной оценки. Врач скорой помощи должен сознавать свою ответственность за оставление пациента без помощи и предпринимать соответствующие меры во избежание подобных ситуаций. Особенно критические в этом отношении ситуации возникают в приемном покое больницы, когда вызов врача долго остается без ответа, а также при транспортировке пациентов и консультациях по телефону.

До тех пор, пока больной не осмотрен специалистом, ответственность за его состояние несет вызвавший консультанта врач ОНП. Получение консультаций и распоряжений по телефону (без проведения осмотра) не снимают этой ответственности.

Во избежание конфликтных ситуаций следует разработать эффективную схему взаимодействия отделения неотложной помощи и основного клинического персонала.

Риск оставления пациентов без помощи возникает также при их перемещении из ОНП в другое больничное отделение. Как правило, за начальное лечение и стабилизацию состояния пациента отвечает, прежде всего, направляющее его ОНП. Обычно транспортировка не допускается, пока нет уверенности, что пациент способен ее перенести. За безопасную транспортировку пациента из одной больницы в другую обычно отвечает направляющая сторона. Транспортировка не допускается до тех пор, пока вторая клиника не даст согласия на прием пациента. Вместе с пациентом направляются соответствующая документация, результаты рентгенографии, необходимые медикаменты и оборудование. Если больной серьезно пострадает во время транспортировки, то перевозящий его врач ОНП и направляющая больница могут быть привлечены к ответственности за "оставление без помощи". Более того, в случае несоблюдения соответствующих правил транспортировки врачу и больнице угрожает также обвинение в "профессиональной небрежности при направлении пациента".

Оставление без помощи возможно и при телефонных консультациях. Например, у больного, выписанного из ОНП, дома начинается рецидивирование симптомов; он звонит в ОНП, где ему отвечают, что до утра волноваться не стоит. Если состояние пациента ухудшится, то персонал этого отделения может быть привлечен к суду за "небрежность и оставление без помощи". Общее правило для персонала ОНП — никогда не ставить диагноз и не назначать лечения по телефону. Иногда это является немалым искушением для врача, однако следует помнить и о риске для больных, и о собственной юридической ответственности.