Причины рака шейки матки

В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся^[2][7]:

· Раннее начало половой жизни (до 16 лет).

· Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).

· Курение.

· Инфицирование вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65—75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ.

Клиническая картина

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.^[9]

· Патологические вагинальные кровотечения.

· Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.

· Изменения характера и длительности менструации.

· Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.

· Боль в области малого таза.

· Боль во время полового акта.

Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

· Нарастающая слабость, утомляемость.

· Быстрая потеря веса.

· Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.

· Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

Диагностика

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований.^[2]

Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Данные сравнительного анализа показывают, что оптимальным по эффективности и трудозатратам является обследование раз в 2—3 года

Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями. Так, в случае скрининга проводится цитологическое исследование мазков отпечатков

Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить рак шейки матки по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки.

Расширенная кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопси
 матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.

При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил

Клиника рака шейки матки. Классификация по системе TNM . Метастазирование.

Клиническая картина

Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки.^[9]

· Патологические вагинальные кровотечения.

· Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.

· Изменения характера и длительности менструации.

· Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.

· Боль в области малого таза.

· Боль во время полового акта.

Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

· Нарастающая слабость, утомляемость.

· Быстрая потеря веса.

· Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.

· Анемия и повышение СОЭ.

Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.

 Классификация

При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.^[6]

· Тх — недостаточно данных для оценки опухоли.

· Т0 — первичная опухоль не определяется.

· Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0

· Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1

· Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а

· Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1

· Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2

· T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b

· T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1

· T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1

· Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2

· T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a

· T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b.

· Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3.

· Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a.

· T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.

· Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а.

· M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b.

Обычно рак шейки матки изначально метастазирует в региональные лимфоузлы. Известно, что лимфатические лимфоузлы функционируют как фильтры. В первое время организм справляется с появившимися злокачественными элементами. Однако при наличии большого количества злокачественных клеток фильтр «засоряется». Таким образом, клеточные элементы оседают и развиваются, образуя новые опухоли. Со временем рак метастазирует в другие лимфоузлы.

Кроме возникновения метастаз посредством лимфогенного пути, существуют и другие варианты распространения рака шейки матки. Рак может метастазировать следующими способами:

· гематогенный;

· имплантационный.

Об имплантационном пути распространения метастаз говорят при возникновении рака в брюшной полости. Гематогенный путь распространения метастаз встречается при раке шейки матки нечасто.

Единичные метастазы возможно удалить хирургическим способом. Обычно рак шейки матки метастазирует в лимфоузлы, лёгкие, реже – в мозг. Если метастазы имеют множественный характер, врачи назначают облучение и химиотерапию. Однако прогноз зависит главным образом от стадии, состояния организма женщины и особенностей возникновения метастаз.