Клиническая диагностика
Кафедра физической реабилитации РЕФЕРАТ По дисциплине: Внутренние болезни ТЕМА: ”Клиническая и лабораторная диагностика больных ревматоидным артритом ” Выполнил: студент 2-го курса группы ФР-06 дневного отделения факультета “Физическая реабилитация" Томин Александр Петрович
2009 Клиническая диагностика
До появления симптомов, характерных для развернутой стадии ревматоидного артрита, могут наблюдаться ранние симптомы, к которым относят: быструю утомляемость, повышенную потливость, субфебрильную температуру тела, потерю массы тела или плохой аппетит, утреннюю скованность суставов кистей, болезненность при пальпации суставов кистей, особенно пястно-фаланговых суставов, повышенную чувствительность к холоду, гипергидроз ладоней. Основными симптомами ревматоидного артрита являются боль в суставах, их припухлость за счет суставного выпота или отека периартикулярных тканей и скованность суставов по утрам. Боль при ревматоидном артрите отличается от боли, например, при остеоартрозе - она усиливается в покое, утром после сна, а ослабевает при движении и во второй половине дня. В большинстве случаев ревматоидный артрит начинается с симптомов поли, реже олиго- или моноартрита (табл.1). Редко в дебюте ревматоидного артрита можно обнаружить лишь внесуставные симптомы: локальные бурситы, тендосиновиты, системные проявления с полиартралгией или полимиалгией. Обычно ревматоидный артрит начинается с симметричного полиартрита периферических суставов (рис.1), что проявляется их припухлостью, болезненностью и скованностью, причем последняя может поражать большее количество суставов, чем первые два симптома. Характерным для ревматоидного артрита является вовлечение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов кистей. Дистальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговый сустав I пальца и проксимальный межфаланговый сустав V пальца кисти считаются "суставами исключения" так как в большинстве случаев остаются интактными в дебюте болезни, однако могут вовлекаться в процесс при прогрессировании ревматоидного артрита. Рассмотрим клинические особенности поражения ревматоидным процессом отдельных суставных групп. Припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистис веретенообразной де фигурацией последних, ассоциирующаяся с утренней скованностью, затруднением сжатия кисти в кулак, снижением кистевой силы и болезненностью при пальпации (см. рис.1). Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кистей, связанное со снижением их функциональной активности.
Таблица 1 Первичная локализация ревматоидного артрита
Рис.1. Кисты больного с ранним ревматоидным артритом
Прогрессирование ревматоидного артрита приводит к формированию подвывихов в суставах с развитием характерных деформаций (рис.2,3). Синовиты пястно-фаланговых суставов приводят к ослаблению медиальных и тыльных связок и, соответственно, к усилению латеральных, что приводит к формированию типичной для ревматоидного артрита латеральной (ульнарной) девиации или деформации "ласты моржа". Существует ряд анатомических предпосылок для образования такой деформации: латеральные связки короче медиальных и направлены менее косо, таким образом, возможность удлинения связок больше на медиальной стороне, сжатие кисти в кулак всегда приводит к латеральной девиации сухожилий, так что V межфаланговый сустав отклоняется назад; поперечные связки между сухожилиями мышц-экстензоров функционируют подобно веревке для сушки белья: любая сила, вызвавшая отклонение сухожилия экстензора мизинца в латеральном (ульнарном) направлении, приведет к отклонению и остальных пальцев в том же направлении. Рис.2. Прогрессирование изменений в суставах. Ульнарная девиация мизинца левой кисти, формирование деформации "пуговичная петля" в мизинце правой кисти; припухлость пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястного сустава (более выражена слева); атрофия межкостных мышц обеих кистей Рис.3. "Ревматоидная кисть". Ульнарная девиация пальцев обеих кистей. Деформация больших пальцев - "утиный клюв", II- IVпальцев обеих кистей - "шея лебедя". Выраженная атрофия межкостных мышц обеих кистей. Выраженные дефигурация и деформация лучезапястных суставов обеих кистей
Медиальная (радиальная) девиация лучезапястного сустава носит компенсаторный характер, хотя с другой стороны усиливает латеральную девиацию пальцев. Синовит проксимальных межфаланговых суставов приводит к формированию характерных для ревматоидного артрита деформаций "пуговичная петля" ("бутоньерка") и "шея лебедя" (табл.2,3). Деформация большого пальца кисти "утиный клюв" (переразгибание в межфаланговом суставе) является эквивалентом деформации "шея лебедя" II-IV пальцев (см. табл.3). Сухожилия, как и суставы, выстланы синовиальной оболочкой, а значит, вовлекаются в воспалительный процесс при ревматоидном артрите.
Таблица 2. Классификация "ревматоидной кисти" по D.E. Hastings (1979)
Таблица 3. Деформация суставов кистей при ревматоидном артрите
Примечание. ДМФС - дистальные межфаланговые суставы; ПМФС - проксимальные межфаланговые суставы. Клинически тендосиновит проявляется припухлостью в области сухожильных влагалищ (например, при тендосиновите сухожилий-экстензоров припухлость возникает на тыльной поверхности в основании пястья - рис.4), преобладанием пассивного сгибания пальцев над активным, крепитацией в области ладони при сгибании-разгибании пальцев, невозможностью полного сжатия кисти в кулак в результате адгезии поверхностных и глубоких сухожилий. Синовит в области запястного канала приводит к возникновению синдрома запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Симметричный артрит лучезапястных суставов почти неизменно присутствует при ревматоидном артрите. Припухлость в области шиловидного отростка локтевой кости и ограничение или утрата движений в лучезапястном суставе - ранние признаки ревматоидного артрита.
Рис.4. Тендосиновит сухожилий мыиц-разгибателей в области кисти
Персистирование синовита в суставах запястья вызывает образование эрозий мелких костей, что ведет к формированию сначала фиброзного, затем костного анкилоза между суставами запястья и запястно-пястными суставами с последующим формированием "костного блока". Анкилоз самого лучезапястного сустава возникает крайне редко. Локтевой сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Выпот в локтевом суставе может быть обнаружен в углублении между верхушкой локтевого отростка и головкой лучевой кости. Если выпот невелик и не виден, то при сгибании конечности в локтевом суставе на 90% в этом месте можно увидеть припухлость. При разрушении хряща плечелоктевой части локтевого сустава на фоне персистирующего синовита головка лучевой кости движется проксимально по отношению к головке плечевой кости, блокируя как сгибание, так и разгибание. Причем утрата способности к разгибанию в этом суставе предшествует утрате способности к сгибанию. Припухлость медиальной части локтевого сустава может способствовать возникновению компрессионной нейропатии локтевого нерва. Синовит латеральной части сустава может быть причиной компрессионной нейропатии задней межкостной ветви лучевого нерва. При персистировании синовита в локтевых суставах могут развиваться эрозивно-деструктивные изменения с последующим формированием сгибательных контрактур в положении полусгибание-полупронация. В области разгибательной поверхности локтевого сустава у 30% больных ревматоидным артритом можно обнаружить ревматоидные узелки (рис.5). Они могут разрушаться с образованием кист и инфицироваться. Ревматоидные узелки могут образовываться и в других местах, подвергаемых давлению, таких, как затылок, ладони, крестец, ахилловы сухожилия. Припухлость и болезненность в области локтевого отростка могут быть проявлением воспаления суставной сумки, выстланной синовией и продуцирующей синовиальную жидкость (см. рис.5). Локтевой бурсит может осложниться разрывом сухожилий и инфицированием. Вовлечение плечевого сустава при ревматоидном артрите - признак не постоянный, но характерный для прогрессирующего течения болезни. Синовит ведет к эрозии как головки плечевой кости, так иакромиона. В области плечевого сустава иногда можно обнаружить бурситы.
Рис.5. Локтевой бурсит и ревматоидный узелок Ключично-акромиальный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите и часто является первой причиной боли в области плечевого сустава. Коленный сустав часто поражается при ревматоидном артрите. Небольшой выпот в полость сустава можно определить следующим путем: надавливанием пальцами кверху врач изгоняет жидкость из медиального синовиального кармана, при этом появляется припухлость с противоположной стороны надколенника в области латерального кармана. После того как врач прекращает манипуляцию, жидкость возвращается обратно в медиальный синовиальный карман. В норме температура кожи над коленной чашечкой при пальпации ниже, чем температура кожи бедра или голени. С развитием синовита коленного сустава температура кожи над коленной чашечкой становится равной или превышает таковую над соседними областями. При усилении выпота появляется симптом баллотирования надколенника. При персистировании синовита в коленном суставе пациент стремится держать сустав в положении сгибания, при котором ослабляется натяжение связок и сухожилий и уменьшается боль. Со временем формируется сгибательная контрактура коленного сустава. Это ведет к повышению внутрисуставного давления, выпячиванию заднего синовиального кармана и формированию подколенной кисты Бейкера. Сдавление кистой сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке может вызвать отек голени, напоминающий тромбофлебит. Ограниченная возможность повышения внутрисуставного давления в коленном суставе может привести к разрыву кисты Бейкера, появлению кровоизлияний на задней поверхности бедра и в форме полумесяца в области латеральной лодыжки. Деструкция суставного хряща вызывает слабость латеральных и крестообразных связок, что ведет к нестабильности коленного сустава. Латерально-медиальная нестабильность выявляется при сгибании сустава на 15°. Переднезадняя нестабильность крестообразных связок проявляется симптомом "выдвижного ящика". Нестабильность коленного сустава особенно проблематична у женщин с физиологическими: у них повышается нагрузка на боковые участки коленного сустава, вальгусная деформация прогрессирует и в свою очередь усиливает нагрузку, тем самым формируется порочный круг. Иногда в результате синовита латеральные связки спаиваются с бедренным мыщелком, что нарушает нормальное переднезаднее скольжение большеберцовой кости по бедренной и ведет к формированию заднего подвывиха. Данная деформация обычно сочетается с фиксированной флексией коленного сустава: когда большеберцовая кость пытается совершить разгибание, она вклинивается в бедренный мыщелок, формируя костный блок. Редким осложнением ревматоидного артрита является инфицирование сустава. Чаще инфицируется коленный сустав. Использование иммуномодуляторов в лечении ревматоидного артрита (иммунодепрессанты и др.) рассматривается в качестве предрасполагающего фактора к присоединению вторичной инфекции. Инфекционный агент проникает в полость сустава в результате травмы либо из источника острой или хронической инфекции любой локализации, дефектов кожного покрова (например, язва голени у больного с системным ревматоидным васкулитом). Подвздошно-поясничный бурсит клинически может проявляться возникновением припухлости в паху, что иногда неверно трактуют как грыжу, лимфаденопатию или аневризму, или отеком нижней конечности, который, казалось бы, никак не связан с тазобедренным суставом. Сумка расположена между капсулой тазобедренного сустава и одноименной мышцей, кнаружи от сосудисто-нервного бедренного пучка. Она редко сообщается с полостью сустава и является самой крупной синовиальной сумкой в его области. Часто за поражение тазобедренного сустава принимают вертельный и седалищный бурситы (табл.4). Шейный отдел позвоночника чаще всего поражается на уровне С1 - С2. Расстояние между зубовидным отростком и дугой атланта в норме составляет<3 мм. Если это расстояние превышает 3 мм, говорят об атлантоосевом подвывихе. Иногда дистанция между зубовидным отростком и дугой атланта может достигать 10 мм. Подвывихи шейных позвонков на любом уровне обнаруживают у 30% пациентов с тяжелым эрозивным ревматоидным артритом. Атлантоосевой подвывих сопровождается болью, иногда пациент жалуется на щелчки в области этого сочленения при разгибании шейного отдела позвоночника. Подвывихи на любом уровне шейного отдела позвоночника могут приводить к сдавлению спинного мозга и появлению соответствующей неврологической симптоматики. Симптомы поражения спинного мозга при ревматоидном артрите: выраженная боль в области шеи, иррадиирующая в затылок, снижение двигательной силы верхних и нижних конечностей, парестезии или гипестезии кожи пальцев кистей и стоп, симптом "прыгающей голени" как проявление спинального автоматизма, нарушение функции мочевого пузыря - от недержания до задержки мочи. Височно-нижнечелюстной сустав часто поражается при ревматоидном артрите, что проявляется болезненностью при пальпации и ограничением открытия рта. Анкилоз сочленения слуховых косточек приводит к снижению слуха. Поражение перстнечерпаловидных суставов проявляется охриплостью, реже аспирацией и сопутствующими осложнениями.
Таблица 4. Бурситы области тазобедренного сустава
Популярное: Организация как механизм и форма жизни коллектива: Организация не сможет достичь поставленных целей без соответствующей внутренней... Как вы ведете себя при стрессе?: Вы можете самостоятельно управлять стрессом! Каждый из нас имеет право и возможность уменьшить его воздействие на нас... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (181)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |