Организация офтальмологической помощи в психиатрическом стационаре и особенности исследования органа зрения лиц с психическими расстройствами

Диагностические, профилактические и лечебные задачи офтальмологического обследования пациентов с психическими расстройствами могут быть выполнены только при наличии в психиатрическом стационаре глазного кабинета, оснащенного современной аппаратурой. Из приведенного материала видно, что в ряде случаев помимо традиционного осмотра требуется кампиметрия, гониоскопия, исследование цветоощущения, темповой адаптации, а у некоторых больных — электрофизиологическое и другие исследования, возможные лишь в офтальмологическом учреждении.

В глазном кабинете должна работать медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку. Она выполняет под руководством врача наиболее трудоемкие, у лиц с психическими расстройствами процедуры — определение остроты зрения с коррекцией, подбор очков, тонометрию. Врач может выполнить ряд исследований (офтальмоскопию, биомикроскопию и др.) у беспокойных пациентов, детей, больных с деменцией только с помощью медицинской сестры.

Офтальмологическое обследование в ряде случаев лучше проводить в несколько этапов, так как длительные процедуры утомляют больных и приводят к ошибочным результатам (сужению поля зрения, повышению цветовых порогов и т. д.).

Пациентов, находящихся в тяжелом физическом или психическом состоянии, офтальмолог обследует в постели, пользуясь электроофтальмоскопом и ручным периметром. Нередко как у постели больного, гак и в кабинете врач вынужден пользоваться элементарными, известными как ориентировочные, тестами для обследования больных с двигательным возбуждением, кататоническими расстройствами, быстрой утомляемостью, выраженным слабоумием и т д.

При ориентировочном исследовании остроты зрения больному предъявляются оптотипы Б. Л. Поляка, пальцы руки на различном расстоянии. Вопрос о наличии или отсутствии форменного зрения можно решить по следящим движениям глазных яблок при предъявлении различных предметов. Мнимая слепота дифференцируется от истинной по возникновению защитного мигательного рефлекса при внезапном приближении предмета к глазам.

Для ориентировочного исследования поля зрения целесообразно использовать следующее ориентировочные тесты:

1. Тест “пальцевого покачивания”. Врач ставит вертикально свои указательные пальцы за головой больного на уровне его глаз и постепенно приближает их кпереди. При полной гомонимной гемианопсии больной при двух открытых глазах видит только один палец, при частичной — появление второго объекта запаздывает.

2. Тест сопоставления Дондерса. При исследовании правого глаза больной смотрит в левый глаз врача, второй глаз закрыт. На равном расстоянии от себя и пациента во фронтальной плоскости врач передвигает объект (палец, авторучку) от периферии к центру по восьми меридианам, сравнивая поле зрения больного со своим. Выявляются периферические дефекты поля зрения.

3. Контурный тест Кестенбаума. Врач передвигает объект на расстоянии 2—3 см от лица больного с периферии к открытому глазу. Границы поля зрения нормальны, если пациент видит объект в момент пересечения им выступающих линий лица — краев орбиты и гребня носа, так как строением лица определяется форма поля зрения. Метод хорошо уточняет и дополняет тест Дондерса.

4. Периметрия по оптически вызванному движению глаз в сторону объекта. Появление объекта в ноле зрения исследуемого определяется по движению его глаз в эту сторону. Метод применяется не только у постели больного, но и при исследовании на периметре детей, пациентов с афазией, с деменцией.

5. Проба с полотенцем служит для выявления гемианопсии. По просьбе разделить полотенце пополам больной с гомонимной гемианопсией делит видимую им часть, игнорируя выпавшую сторону, то есть отделяет четверть полотенца со стороны сохранного поля зрения.

6. Определение гемианопсии по мигательному рефлексу. Мигательный рефлекс в ответ на угрожающее движение руки врача выражен на стороне сохранного поля зрения и отсутствует на стороне гемианопсии. Метод применим в случаях, когда по состоянию больного другие ориентировочные тесты использовать не удается.

При определенном навыке врача элементарные, неинструментальные методы исследования поля зрения дают достаточно надежную информацию. При подозрении на дефект поля зрения целесообразно применить несколько тестов, совпадение результатов повышает достоверность полученных данных.

Исследование центрального поля зрения на периметре или кампиметре может быть затруднено даже у пациентов с сохранным интеллектом. Это связано с нарушением фиксации взора и установочных движений глазных яблок вследствие психического заболевания или влияния психотропных препаратов. В связи с тем, что развитию центральной скотомы предшествует расстройство цветового зрения (центральная скотома на цвета), ориентировочным тестом для ее выявления может служить исследование цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Е. Б. Рабкина.

Для поражения папилломакулярного пучка зрительного нерва характерно нарушение ощущения зеленого и красного цветов, для заболевания макулярной области сетчатки — синего и желтого, но в некоторых случаях — красного. Приобретенное расстройство цветоощущения красного и зеленого цветов сходно с врожденным, напоминает дейтераномалию, реже — протаномалию, но отличается от изменений при врожденной патологии нечеткостью ответов больных, их изменчивостью при повторных исследованиях. При ретинальном типе расстройства цветоощущения пациенты не читают таблиц, предназначенных для оценки восприятия синего и желтого цветов. Наш опыт показал, что применение полихроматических таблиц дает достаточно убедительные результаты даже у пациентов, которым не удастся определить остроту и поле зрения по психическому состоянию

Ориентировочными тестами можно определить состояние угла передней камеры при невозможности гониоскопии больного:

1. Метод Герика осуществляется с помощью щелевой лампы. Узкий луч света направляется на радужку через самую периферическую часть роговицы, вблизи лимба. Сравнивается ширина среза роговицы и щели между задней ее поверхностью и передней поверхностью радужки Ширина щели, равная половине толщины роговицы и меньше ее, свидетельствует об узком угле передней Камеры

2. Метод Вургафта с соавторами применим и у постели больного. Источник света (лампа, электрический офтальмоскоп) помещается сбоку от глаза пациента и передвигается вверх-вниз во фронтальной плоскости. На уровне угла передней камеры с противоположной стороны глазного яблока появляется световой рефлекс, широкий при широком угле, узкий — при узком, при закрытом или очень узком угле передней камеры рефлекс отсутствует. Дополнительные сведения о форме глаукомы дают анамнез, наличие или отсутствие жалоб больного на затуманивание зрения и радужные круги, сведения о проводившемся ранее лечении глаукомы.

Ориентировочные методы исследования могут также использоваться как предварительные, скриннинговые для выявления лиц, подлежащих более тщательному обследованию.

На основании приведенных сведений о диагностических, лечебных и профилактических задачах офтальмологического обследования психически больных можно дать конкретные рекомендации для психиатра и для офтальмолога-консультанта психиатрического стационара или диспансера, определив некоторые их практические действия.

ПСИХИАТР направляет к офтальмологу первичных больных для:

1) исключения симптомов органического поражения головного мозга,

2) выявления патологии органа зрения,

3) определения противопоказаний к тем или иным методам лечения психического заболевания и

4) подбора очков для дали и близи.

 

ПСИХИАТР направляет к офтальмологу больных для повторного осмотра в следующих случаях:

1) при длительном лечении аминазином (1—2 раза в год);

2) при лечении сонапаксом (меллерилом) и нуредалом (ниаламидом) — 1 раз в 2—3 месяца (при отсутствии жалоб на зрение);

3) перед назначением шоковых методов лечения (атропиновые, инсулиновые комы, электросудорожная терапия);

4) при заболеваниях органа зрения по назначению окулиста и при изменении лекарственной терапии;

5) при появлении различных жалоб на зрение и состояние глаз.

 

Направляя больного к окулисту, психиатр должен обязательно указать цель осмотра, предполагаемое изменение психотропной терапии, так как это определяет методы офтальмологического обследования.

 

ОФТАЛЬМОЛОГ проводит обычный осмотр первичного больного обращая внимание на нейроофтальмологическую симптоматику глазодвигательные, зрачковые расстройства, офтальмоскопическую картину. Поле зрения исследуется у всех больных хотя бы ориентировочным методом, а при малейшем подозрении на органический церебральный процесс — на периметре, при показаниях — на кампиметре.

 

Заключение офтальмолога должно отражать нейроофтальмологическую симптоматику, заболевания глаз пациента и вытекающие из них противопоказания к лечению психических расстройств.

 

 

Абсолютные противопоказания к лечению психических заболеваний со стороны глаз.
Патология глаз	Противопоказаны
Дистрофия сетчатки, ретинопатия любой этиологии	Фенотиазиновые ненролептики пиперпдинового ряда (меллерил, сонапакс).
Заболевания зрительных нервов, в том числе и частичная глаукоматозная их атрофия (при 2—3 стадиях глаукомы).	Антидепрессанты—ингибиторы моноаминоксидазы (нуредал, ниамид, нналамид).
Закрытоугольная глаукома 1—4 стадии.	Трициклические антидепрессанты (кроме азафена), бензодиазепиновые транквилизаторы, амизил, корректоры, атропинокоматозная и электросудорожная терапия.
Открытоугольная глаукома 1—4 стадий.	Атропинокоматозная и электросудорожная терапия.
Высокая миопия, периферические дистрофии сетчатки.	Электросудорожная терапия (без миорелаксантов), инсулинокоматозная терапия

 

Офтальмолог назначает периодические повторные осмотры больным с начальной старческой катарактой, получающим соли лития, больным с сосудистой патологией органа зрения при лечении их трициклическими антидепрессантами и антидепрессантами — ингибиторами мао и пациентам с различной патологией органа зрения. Частота периодических осмотров определяется индивидуально, зависит как от состояния глаз, так и от доз и длительности применяемой психотропной терапии. Под наблюдение необходимо также брать больных старше 50ти лет с гиперметропической рефракцией при назначении им трициклических антидепрессантов, корректоров и других препаратов антихолинергического действия.                                     

Методы офтальмологического исследования психически больных в процессе их лечения должны быть целенаправленными, с учетом применяемых лекарственных средств. Только в этом случае возможно выявление побочного действия препаратов в ранней, обратимой стадии. Представим схему рекомендуемых методов, возможных в условиях глазного кабинета психиатрического стационара.

 

 

Проводимая терапия	Метод офтальмологического обследования
Аминазин	Биомикроскопия роговицы и хрусталика
Меллерил (сонапакс)	Выявление типичных для ранней стадии меллериловой ретинопатии жалоб, исследование цветоощущения, темновой адаптации, офтальмоскопия при мидриазе.
Бензодназепиновые транквилизаторы	Тонометрия, ориентировочное определение ширины угла передней камеры.
Трициклические антидепрессанты	Офтальмоскопия, тонометрия, определение ширины угла передней камеры.
Нуредал (ниамид)	Исследование цветоощущения
Препараты лития	Биомикроскопия хрусталика.
Корректоры	Тонометрия, определение ширины угла передней камеры.
Инсулинокоматозная терапия	Офтальмоскопия при мидриазе.
Атропинокоматозная терапия	Тонометрия, офтальмоскопия.
Электросудорожная терапия	Офтальмоскопия при мидриазе, тонометрия.

 

При выявлении симптомов вредного побочного действия препаратов на орган зрения отменяется препарат, и проводится симптоматическая терапия.

В заключение необходимо подчеркнуть важность дифференцированного подхода офтальмолога к возможности применения трициклических антидепрессантов при глаукоме.

Полная безопасность лечения пациентов с открытоугольной глаукомой трициклическими антидепрессантами, как и другими лекарственными средствами антихолинергического действия недостаточно известна широкому кругу специалистов. Среди практических врачей продолжает бытовать ошибочное представление о глаукоме как абсолютном противопоказании к этим препаратам, что значительно снижает терапевтический арсенал психиатров при лечении лиц с сочетанием глаукомы и депрессии.

Заключение

Задачи неуклонного повышения качества лечебно-диагностической помощи населению диктуют необходимость дальнейшего совершенствования форм обследования больных. Профилактическое направление советской медицины, введение всеобщей диспансеризации населения ставит перед офтальмологами задачи активного выявления, лечения и профилактики заболеваний органа зрения. Контингент психически больных нуждается как в обычной лечебно-профилактической помощи офтальмолога, так и в специфических исследованиях, направленных на выявление органической патологии головного мозга и профилактику побочного действия лекарственной терапии на орган зрения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Самойлов Л Я и др. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга Москва, 1959

2. Живков Е. и др. Глазные симптомы в общей диагностике София, 1967.

3. Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути Ленинград, 1968

4. Комаров Ф. И. и др. Патология органа прения при общих заболеваниях Москва, 1982

5. Терапевтическая офтальмология. Под ред. М. Л. Краснова, Н. Б. Шульпиной Москва. 1985

6. Гольдовская И. Л. Психотропная терапия и орган зрения. Москва, 1987

Главный психиатр

А. А. Чуркин