Обоснование клинического диагноза

Осмотр врача приемного отделения

Дата поступления: 13.05.19

Время поступления: 8:35-8:50

ФИО: Жунусова Малика Амангельдиновна

 

Жалобы на высокий уровень глюкозы, боли в нижних конечностях.

Анамнез заболевания: больна с 2017г. Получает новорапид 3-3-3ЕД, левемир 3-4 ЕД.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов. Течение беременности без осложнений. Роды в срок. Предлежание головное. Закричал сразу. Вес при рождении – 3600гр, рост – 52см. Вскармливание естественное до года. Психофизическое развитие по возрасту. Формула развития 2-6-12. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа, краснуха в 2012г, корь в 2014г, ОРВИ. Хирургических вмешательств и гемотрансфузий не было. Состоит на «Д» учете у эндокринолога. Контакт с больными детскими инфекциями, туберкулезом отрицает. Аллергоанамнез, наследственность не отягощены.

Status praesens: температура 36,4С, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 98 уд/мин, ЧДД 20 в мин. Состояние ребенка средней степени тяжести за счёт эндокринной патологии. Сознание ясное. Самочувствие не страдает. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение нормостеническое. Отеков нет. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Слизистая ротоглотки чистая. Язык обложен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без патологии. Форма грудной клетки цилиндрическая. В легких перкуторно-легочный звук по всем отделам, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Изменений в области сердца нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные. Шумы есть. Живот мягкий. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Пузырные симптомы отрицает. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, без патологии.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного осмотра выставлен предварительный диагноз Сахарный диабет 1 типа.

План обследования: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, кал на яйца гельминтов, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

План лечения: режим №2, диета №9.

 

Первичный осмотр в отделении заведующей отделением

Дата и время поступления: 13.05.2019г., 09:00ч

ФИО: Жунусова Малика Амангельдиновна

Возраст: 22.06.2012г

Жалобы при поступлении: на нестабильный сахар 3,5-15,0ммоль/л, боли в нижних конечностях, головокружение.

Анамнез жизни: Физическое развитие по возрасту. Ребенок 2 по счету. Прививки получала только в роддоме. Ветряная оспа, краснуха в 2012г, корь в 2014г, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.

Наследственность отягощена: у дедушки со стороны отца СД 2 типа.

Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез: не отягощен

Анамнез заболевания: со слов матери больна с 2017 года, стационарное лечение в 2017 году с гипергликемией. Выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Получает новорапид 3-3-3ЕД, левемир 3-4 ЕД. Поступила в УК №1, отделение педиатрии для обследования и коррекции дальнейшей терапии.

Status praesens:

Общее состояние средней степени тяжести за счет дефицита инсулина, декомпенсация обменных процессов. Самочувствие умеренно страдает. Кожные покровы чистые, обычной окраски, сухие на ощупь. Видимые слизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Тактильная и болевая чувствительность сохранена. Костно-суставная система без особенностей. Пастозность нижних конечностей. Пульсация на aa.tibiales post. et dorsales pedis сохранена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. В легких перкуторно-легочный звук по всем отделам, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 80 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. Слизистая ротоглотки обычной окраски, чистая. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов, нерегулярный, оформленный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет точно. Тремора вытянутых рук нет. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Речь внятная.

Эндокринный статус: Рост 118см, SDSроста – 0,38. Вес 20кг, SDSвеса – 0,87. ИМТ 14,36. Не отстает в физическом развитии. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Наружные половые органы развиты по женскому типу.

На основании вышеизложенных данных выставляется предварительный диагноз: Сахарный диабет, 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсация обменных процессов.

План обследования:

1) ОАК, ОАМ, Б/х крови (натрий, калий, кальций, креатинин, мочевина)

2) Гликемический профиль

3) Гликированный гемоглобин

4) УЗИ ОБП

5) ЭКГ

6) ЭНМГ

7) Консультация кардиолога

8) Консультация невролога

План лечения:

1) Режим №2

2) Диета №9

3) Инсулиновая помпа

4) Вит. В6 по 1,0 мл в/м

5) Урососзим 250 мг по 1/2к*2р/д

6) Креон 10000 по 1к*3р/д

7) Фолиевая кислота по 1 таб*3р/д

8) Массаж в области липодистрофии

9) ЛФК

 

Дневник

14.05.19

Жалобы на нестабильность гликемии.

Температура – 36,4С

Самочувствие и состояние в динамике без ухудшений. Сон и аппетит не нарушен.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный. АД 90/70 мм рт.ст., ЧСС – 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено. Стул регулярный оформленный.

Гликемия – 10,4 ммоль/л

УЗИ ОБП: застой желчи в желчном пузыре.

Осмотрена окулистом, невропатологом. Рекомендации даны.

Контроль в динамике

 

15.05.19

На момент осмотра жалобы на слабость, нестабильность сахара в крови

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм сердца правильный. АД 90/55 мм рт.ст., ЧСС – 90 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено. Стул регулярный оформленный.

Осмотрена окулистом, невропатологом. Рекомендации даны.

Продолжить лечение по листу назначения.

Контроль в динамике.

 

Обоснование клинического диагноза

Г

На основании

Жалоб при поступлении: на нестабильный сахар 3,5-15,0ммоль/л, боли в нижних конечностях, головокружение.

Анамнеза жизни: Физическое развитие по возрасту. Ребенок 2 по счету. Прививки получала только в роддоме. Ветряная оспа, краснуха в 2012г, корь в 2014г, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает.

Наследственность отягощена: у дедушки со стороны отца СД 2 типа.

Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез: не отягощенАнамнез заболевания: со слов матери больна с 2017 года, стационарное лечение в 2017 году с гипергликемией. Выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. Получает новорапид 3-3-3ЕД, левемир 3-4 ЕД. Поступила в УК №1, отделение педиатрии для обследования и коррекции дальнейшей терапии.

Status praesens:

Общее состояние средней степени тяжести за счет дефицита инсулина, декомпенсация обменных процессов. Сознание ясное. Самочувствие умеренно страдает. Костно-суставная система без особенностей. Пастозность нижних конечностей.

ЧДД 18 в мин. ЧСС 80 уд/мин, АД 110/60 мм рт.ст. Стул, со слов, нерегулярный, оформленный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное.

Эндокринный статус: Рост 118см, SDSроста – 0,38. Вес 20кг, SDSвеса – 0,87. ИМТ 14,36. Не отстает в физическом развитии. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Наружные половые органы развиты по женскому типу.

Анализов при поступлении:

1) ОАК от 02.05.2019: эр – 4,58*10/12/л, Hb – 123г/л, цв.показатель – 1, СОЭ – 5 мм/ч, лейкоциты – 8,3*10/9/л

2) БАК от 02.05.2019: АЛТ – 13мккат/л, АСТ – 20,6, билирубин (общ) – 19,3мкмоль/л, билирубин (пр) – 5, глюкоза – 5,7 ммоль/л, креатинин – 15,5ммоль/л, общий белок – 67г/л, Калий – 4,0ммоль/л, мочевина – 7,0, ХС – 5,0, ТАГ – 0,96.

3) ОАМ от 02.05.2019: количество – 30, цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, уд.вес – 1028, реакция – кислая, лейкоциты – 1-2 в п/з, глюкоза – отриц.

4) Кал на я/г от 02.05.2019 – отрицательно

5) Микрореакция от 02.05.19 - отрицательная

Проведены лабораторно-инструментальные исследования:

Гликемия от 13.05.19: 13:00 – 15,8, 15:00 – 7,3, 18:00 – 11,0, 21:00 – 11,2, 03:00 – 3,4ммоль/л.

Гликемия от 14.05.19: 08:00 – 10,4, 11:00 – 8,8, 13:00 – 8,0, 15:00 – 4,0, 18:00 – 4,0, 21:00 – 4,7, 03:00 – 22,0ммоль/л.

Гликемия от 15.05.19: 08:00 – 21,6ммоль/л.

ОАК от 14.05.2019: эр – 4,24*10/12/л, Hb – 120г/л, тромб. – 392тыс., гематокрит – 35,8%, лейкоциты – 6,21*10/9/л, MCV – 84.4, MCHC – 35.5, MCH – 28,3, PLT – 392, PCT – 0,36, WBC – 6,21, RDW-CV – 12,3, RDW-SD – 36,8, PDV – 9,8, P-LCR – 16,9, СОЭ – 5 мм/ч.

ОАМ от 14.05.2019: количество – 70,0, цвет – соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, уд.вес – 1015, реакция – 6,0, белок - отр., эпителий плоский – 3-6 в п/з, лейкоциты – 4-6 в п/з, глюкоза – +, кетоновые тела – отр.

Гликированный гемоглобин от 14.05.19: 9,42%

БАК от 14.05.2019: АЛТ – 11,67ед/л, АСТ – 19.98ед/л, кальций – 2,35, натрий – 146ммоль/л, калий – 4,7ммоль/л, креатинин – 30,72мкмоль/л.

ЭКГ от 14.05.2019: Ритм синусовый, 102 уд/мин, нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 14.05.2019: Застой желчи в желчном пузыре

ЭНМГ от 14.05.2019: Проведена электромиография по моторным нервным волокнам рук, ног, сенсорных нервов ног. Скорость проведения, амплитуда в форме, снижена амплитуда по малоберцовому нерву слева, аксонопатия.

Консультаций специалистов:

Офтальмолог от 14.05.2019: заключение: ОИ патологии не выявлено.

Невропатолог: заключение: Астено-невротический синдром. Диабетическая полинейропатия.

Кардиолог от 14.05.2019: заключение: ВМС. ДМЖП. Стеноз ЛА.