Гепатолиенальная система

I.Субъективное обследование

(опрос пациента)

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф.И.О. пациента: Альхусейн Альшибли Сами абдулрахман

2. Дата рождения: 08.071980 г. (39 лет)

3. Пол: мужской

4. Место работы, должность: врач-кардиолог, ГУЗ «ГГКБСМП».

5. Домашний адрес: Гомель, ул. Головацкого, д.136, кв.67

6. Дата поступления: 04.04.2019  

7. Кем направлен: филиал 4 (ГЦГП)

8. Диагноз направившего учреждения: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

9. а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

б) сопутствующие заболевания: ИБС. АСКС. Недостаточность МК 2 ст. ТК 2 ст. АВ-блокада 1 ст. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Н 1, ФК 2

 

 

 

2.Жалобы пациента(расспрос жалоб по сисемам)

Пациент жалуется на грыжевое выпячивание в правой паховой области , беспокоящее дискомфортом и тупыми болями при нагрузке.

 

2.1 Система органов дыхания

Носовое дыхание: свободное, ощущение сухости, боли или першения нет.

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Боли в грудной клетке: нет

Одышка: отсутствует

Удушье: нет

 

2.2. Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца: нет

Перебои в деятельности сердца: нет

Сердцебиение: нет

Одышка: отсутствует

Отеки: отсутствуют

 

2.3. Система пищеварения

Аппетит: сохранен, чувство насыщение наступает быстро, неприятного привкуса во рту нет

Слюноотделение: обычное

Жевание: хорошо пережевывает пищу, болей при жевании нет

Глотание: свободное

Отрыжка: отсутствует

Изжога: нет

Тошнота: нет

Рвота: отсутствует

Боли в животе: отсутствуют

Распирание и тяжесть в животе: нет

Акт дефекации: свободный

Характер стула: регулярный, ежедневный, оформленный

Поносы и запоры: нет

Отхождение газов: свободное

 

2.4. Система мочеотделения

Боли в области поясницы: отсутствуют

Расстройства мочеотделения: нет

Цвет мочи: светлая

Запах мочи: обычный

 

2.5. Опорно-двигательная система

Боли в суставах: нет

Боли в мышцах: не наблюдаются

 

2.6. Нервная система и органы чувств

Расстройство сна: отсутствует

Головные боли: нет

Головокружение: нет

Шум в голове: отсутствует

Нарушение памяти: отсутствует

Расстройство зрения: нет

Расстройство слуха: нет

Расстройство обоняния: нет

Расстройство вкуса: нет

Нарушение чувствительности кожи: отсутствует

 

 

3. История настоящего заболевания

 

 

 

II ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Общий осмотр. Пальпация, перкуссия, аускультация

 

Состояние пациента: удовлетворительное

Положение пациента:

Сознание: ясное

Выражение лица: обычное

Телосложение: нормостеническое, рост см, вес кг, осанка правильная, походка обычная

Кожные покровы и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, влажность нормальная, тургор нормальный, без изменений. Волосы – рост нормальный, ногти – форма нормальная, поверхность гладкая.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерно

Лимфатические узлы: не увеличены, эластические, безболезненные

Мышцы: умеренная степень развития, тонус нормальный, болезненности нет

Кости: пропорциональны, внешне не изменены

Суставы: без изменений

 

Система органов дыхания

 

1.Осмотр грудной клетки:

а) форма грудной клетки: нормальная, средняя выраженность над- и подключичных ямок, без изменений

б) дыхание: равномерно участвуют обе половины

2.Пальпация грудной клетки: без изменений

3.Перкуссия легких: звук легочной, бронхофония - норма

4.Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет

 

Сердечно-сосудистая система

 

1.Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:

а)верхушечный толчок нормальный

б)сердечный толчок: не пальпируется

в)пальпация артерий и вен

г)пальпация сосудов:

д)вены

2.Перкуссия сердца, сосудистого пучка

Границы сердца не увеличены

3.Аускультация сердца

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Тон не изменен. Шумов нет.

 

Система органов пищеварения

 

1.Осмотр полости рта:

запаха изо рта нет

а) губы: цвет розовый

б) слизистая полости рта: розового цвета, нормальной влажности, без пигментаций

в) десна: без изменений

г) зубы: в хорошем состоянии

д) язык: розовый, слегка обложен белым налетом

е) зев: нормального цвета, припухлости или отечности нет

ж) миндалины: обычного размера, без патологий

з) глотка: слизистая розового цвета, зернистости или рубцов нет

 

2.Осмотр живота

Без видимых изменений. Наличие грыжи в правой паховой области размерами 3-4 см.

 

3.Пальпация живота

а)поверхностная: болезненность в области послеоперационного шрама, ограниченная, симптомы Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, Ровзинга, Ситковского отсутствует, болезненность в зоне Шоффара отсутствует, болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебета отсутствует

б)глубокая пальпация: сигмовидная, слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, поперечноободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка находится на уровне 3 см выше пупка. Привратник не пальпируется.

 

4.Перкуссия: звук над желудком и кишечником тимпанический, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяются, асцит методом флюктуации не определяется

 

5.Аускультация живота:выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствует.

 

Гепатолиенальная система

 

а) осмотр области печени:

Пигментации кожи, выбухания, ограничения дыхательных экскурсий передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.

 

1.Перкуссия печени:

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

верхняя граница

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 6 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 10 ребро.

по правой среднеключичной линии - нижний край реберной дуги

по правой окологрудинной линии - 2 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 10 см,

по правой среднеключичной линии - 10 см

по окологрудинной линии - 9 см

 

2. Пальпация нижнего края печени

 Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный;

 

 3. Желчный пузырь: не пальпируется

 

 4. Селезенка: не пальпируется

 

Система мочеотделения

 

1.Осмотр поясничной области: припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы нет.

 

2.Пальпация почек: не пальпируются

 

3. Осмотр наружных половых органов: язвенных поражений, уплотнений, болезненности нет

 

Эндокринная система

 

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы: железа мягкой консистенции, не увеличена, поверхность гладкая.

2. Поджелудочная железа: пальпируется, болезненности нет.

3.Характерных признаков изменений со стороны других желез не выявлено

 

Нервна система

 

1.Настроение хорошее, в окружающей обстановке, времени, пространстве ориентируется. Нарушений памяти, сна нет.

2. Двигательная сфера: координация движения хорошая, движение глазных яблок нормальное, поза Ромберга устойчивая.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковы, на свет реагируют, сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы, патологических рефлексов нет.

4. Вегетативная сфера: дермографизм отсутствует

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние хорошие, болевая и температурная чувствительность нормальные.