Данные лабораторных и инструментальных методов лечения

 

1. Температура тела и ее динамика: на момент осмотра = 36,8 С, колебания температуры в течение дня 0,1-0,3 С

2.Лабораторные исследования:

ОАК 03.05.19

WBC 8.19 [10 9/L]

RBC 5.07 [10 12/L]

HGB 149 [g/L]

HCT 40.1 [ % ]

MCV 79.1 [fL]

MCH 29.2 [pg]

MCHC 369 [g/L]

PLT 177 [10 9/L]

RDW-SD 35.1 [fL]

RDW CV 12.6 [%]

PDW 18.4 [fL]

MPV 13.0 [fL]

P-LCR 48.0 [%]

PCT 0.23 [%]

NEUT 4.87 [10 9/L] 59.5[%]

LYMPH 2.43 [10 9/L] 29.7[%]

MONO 0.63 [10 9/L] 7.7[%]

EO 0.24 [10 9/L] 2.9[%]

BASO 0.02 [10r9/L] 0,2 [%]

 

Заключение: норма

 

25.04.19

Глюкоза 5,7 ммоль/л

Заключение: норма

 

25.04.19

Сыворотка крови

билирубин 18,0 мкмоль/л п

мочевина 5,3 ммоль/л

белок общий 71 г/л

АсАТ 71 мкмоль/л п

АлАТ 33 мкмоль/л

глюкоза 5,3 ммоль/л

холестерин общий 5,6 ммоль/л п

креатинин 100 мкмоль/л

калий 4,3 ммоль/л

натрий 142 ммоль/л

хлор 106 ммоль/л

 

Заключение: повышение билирубина, АсАТ, общего холестерина

 

Группа крови: А( II )

 

02.05.19

ОАМ

цвет с/ж

относительная плотность 1020

белок нет

глюкоза отр

лейкоциты 0,1-2

 

Заключение: норма

 

ЭКГ

ЧСС 63 уд/мин, длительность Р 6

 

IV. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

На основании:

Жалоб пациента на выпячивание в паховой области слева, провоцирующиеся физической нагрузкой.

Данных анамнеза: пациент считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые обнаружил грыжевое выпячивание в паховой области слева, появляющееся при физической нагрузке.

Данных объективного обследования пациента: При пальпации в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание 5*5 см, вправимое.

 Был выставлен диагноз МКБ-10:

К40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

 

V. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ)

План лечения:

Эналаприл 10 мг 1 таб 2 раз в день

Липидный спектр (хс, лпнп, лпвп)

Дневник: 26.04.2019 18:00

Анамнез: Со слов болеет около 3-х лет, когда впервые заметил наличие грыжевого выпячивания. Аллергическая реакция на антисептики. Проявляется крапивницей.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, сухие

Температура: 36,6

Дыхание: везикулярное, хрипов нет

ЧДД: 16 в мин

ССС: тоны сердца приглушены,ритмичные; шумов нет; границы сердца не расширены

ЧСС: 73 в мин

АД: 125\70 мм.рт.ст.

ЖКТ: язык влажный, не обложен налетом; живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания,доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского – отрицательные. Перистальтика кишечника есть. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание: самостоятельное, безболезненное.

Стул ежедневный, оформленный, патологический примесей нет

 

VI. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

 

1. На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективного осмотра выставлен диагноз:

-основное заболевание: Свободная паховая грыжа слева

-осложнение основного заболевания: нет.

-сопутствующие заболевания: -

2. Учитывая данный диагноз, показано оперативное лечение в плановом порядке. Согласие пациента на операцию получена.

3. План операции: Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну.

Техника операции: в левой паховой области косым разрезом на 2 см выше и параллельно паховой складки рассечены кожа, клетчатка до апоневроза. Выделен семенной канатик. Грыжевой мешок расположен в элементах семенного канатика, выделен, вскрыт, содержимое - прядь большого сальника, вправлена в брюшную полость, грыжевой мешок у основания прошит, перевязан, иссечен. Семенной канатик приподнят на мягкой тесемке. Шов поперечной фасции. Пластинка пахового канала по Лихтенштейну. Сетчатый протез фиксирован полипропиленовыми швами. Контроль на гемостаз. Послойный шов раны. Йод. Ас.повязка.

Макропрепарат: Оболочки грыжевого мешка.

4. Обезболивание: СМА

Премедикация:

Внутримышечно за 30 мин до операции

Раствор кеторолака 3%- 1,0 мл

Раствор димедрола 1%-1,0 мл

Раствор атропина 0,1%- 0,9 мл

В положении сидя, в строго асептических условиях, под местной анестезией Sol. Chirocaini 0,5%-2ml в межпозвоночном промежутке L3-L4 парамедиальным доступом, иглой 22G выполнена пункция субарахноидального пространства. Из канюли иглы капельно истекает светлый прозрачный ликвор. В СМК введено Sol. Chirocaini 0,5%-3ml. Асептическая повязка. Получен полный нейромышечный блок.

 

VII . ДАТА, ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ, НОМЕР ОПЕРАЦИИ

Дата операции 30.04.19

Время операции 09:10-10:20

Номер операции 266

Хирурги: Анджум В.З., Али М.А., Жариков О.Г.

Анестезиолог: Батько Е.А.

Оп.медсестра: Картавенко Ж.С.

Послеоперационный диагноз: Свободная косая паховая грыжа слева

 

VIII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

 

Доставлен в послеоперационную палату в 10:50.

Дыхание самостоятельное. Признаков обструкции дыхательных путей нет. Сознание ясное. Кожные покровы сухие. Гемодинамика АД 130\75 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ритмичный. Дыхание везикулярное, 18 в минуту, хрипов нет. Тоны ритмичные, приглушены. Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Признаков кровотечения нет.

Живот не вздут, симметричен, участвует в дыхании, мягкий, болезнен в области раны. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перильстатика выслушивается.

Повязка сухая.

Тошноты и рвоты нет.

 

Франксипарин 0,3 мл подкожно 1р/день

Раствор кеторолака 3%-1,0 внутримышечно 3р/день

Раствор димедрола 1%-1,0 внутримышечно 3р/день

Раствор папаверина 2%-2,0 внутримышечно 3р/день

 

Дневник: 30.04.2019 18:00

Жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны, умеренную общую слабость.

Состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, сухие

Температура: 36,7

Дыхание: над легкими с обеих сторон везикулярное дыхание, несколько ослаблено в н/отделах, хрипов нет ЧДД: 16 в мин

ССС: тоны сердца ясные, ритмичные.

ЧСС: 76 в мин

АД: 140\90 мм.рт.ст.

ЖКТ: язык влажный, живот не вздут, в дыхании участвует, симметричный, при пальпации мягкий во всех отделах, болезненный в области послеоперационных ран. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского – отрицательные. Инфильтраты, притупления в отлогих местах брюшной полости не определяются. Аускультативно перильстатика ослаблена.

Мочеиспускание: самостоятельное, безболезненное, диурез достаточный.

Стул: не был

Повязки сухие. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

 

Дневник: 02.05.2019 08:30

Жалобы на умеренную боль в области послеоперационных ран, тошноты, рвоты не было.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, сухие

Температура: 36,7

Дыхание: везикулярное, хрипов нет

ЧДД: 16 в мин

ССС: Тоны сердца приглушены, ритмичные.

ЧСС: 75 в мин

АД: 125\80 мм.рт.ст.

ЖКТ: язык влажный, живот не вздут, в дыхании участвует, симметричный, при пальпации мягкий во всех отделах, болезненный в области послеоперационных ран. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского – отрицательные. Инфильтраты, притупления в отлогих местах брюшной полости не определяются. Аускультативно выслушивается перистальтика.

Мочеиспускание: самостоятельное, безболезненное.

Повязки сухие, чистые.

 

Дневник:03.05.2019 8:35

Жалобы на умеренные боли в ранах.

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, сухие

Температура: 36,8

Дыхание: над легкими с обеих сторон везикулярное дыхание, хрипов нет ЧДД:16 в мин

ССС: тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс ритмичный.

ЧСС: 78 в мин

АД:135\80 мм.рт.ст.

ЖКТ: язык влажный, живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области ран. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, Раздольского – отрицательные.

Мочеиспускание: самостоятельное, безболезненное

Повязки сухие. Перевязан, раны чистые, швы лежат хорошо.

 

IX. ЭПИКРИЗ

Пациент Альхусейн Альшибли Сами Абдулрахман, 1980 года рождения проживающий по адресу: г.Гомель, ул.Головацкого, 136, 67. Самостоятельно обратился в ГЦГП, филиал №4. Был направлен в хирургическое отделение ГОКБ 24.04.2019 года. При поступлении предъявлял жалобы на выпячивание в паховой области слева при физической нагрузке. Было проведено обследование пациента, назначена плановая операция.

X . ЛИТЕРАТУРА

 

1. Гостищев В.К. “Общая хирургия”, 2002

 

2. Рычагов Г.П. “Общая хирургия”, 2008

 

3. Петров С.В. “Общая хирургия”, 1999

 

4. Шевченко Ю.Л. “Частная хирургия”, 1998

 

5. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов”, 2001

 

6. Кузин М.И. «Хирургические болезни», 2002

 

7. Курс лекций по общей хирургии

 

8. Дундаров З.А., Адамович Д.М., Майоров В.М. “Учебная медицинская карта стационарного пациента”, 2014