Пальпация грудной клетки.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Институт терапии и инструментальной диагностики

 

 

Директор: д.м.н., проф. Невзорова В. А.

Преподаватель:

 Грабовская М.А.

 

 

История болезни

 

М, 33 года.

Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в верхних долях левого легкого (S1, S2) в фазе распада, обсеменения МБТ «+». ДН0

Сопутствующий: нет

Осложнения: нет

 

 

                    Куратор:

                    студент 601 группы

                    лечебного факультета

Лопарев Владимир Владимирович

       

 

 

Владивосток, 2019 г.

I. Паспортная часть.

1. ФИО: Маслянцев Игорь Николаевич.

2. Возраст: 33 лет (14.04.1986 г.)

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Образование: среднее специальное

6. Место работы, должность: машинист

7. Место жительства: гор. Владивосток, Спортивная 33а

8. Дата поступления в стационар: 04.05.2019 г.

9. Дата курации: 17.05.2019 г.

II. Жалобы.

При поступлении:

На одышку при физической нагрузке, кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуру до 37.3 С, слабость, быструю утомляемость.

На момент курации:

Активных жалоб не предъявляет.

III. Anamnesis morbi.

Пациент считает себя больным с мая 2019, когда стал беспокоить кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышенную температуру до 37,5, слабость, повышенную утомляемость. Обратился в поликлинику по месту жительства. На флюорографии были выявлены изменения в верхних сегментах правого легкого. До этого ежегодно проходил флюорографию. Ранее туберкулезом не болела, контакта с больными туберкулезом не было. Был направлен на стационарное лечение.

 

IV. Anamnesis vitae.

Маслянцев Игорь Николаевич родился в г. Владивосток 14.04.1986, первым ребенком. Беременность протекала нормально, роды проходили через естественные родовые пути, без осложнений. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончил среднее школьное образование, получил специальность машинист. Трудовую деятельность начал с 18 лет, работа не связана с вредными условиями труда. Не женат, детей нет.

Жилищно – бытовые условия: проживает в 2х комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами, со слов пациента, условия соответствуют санитарно – гигиеническим нормам. Питание полноценное 3 раза в день.

Перенесенные заболевания: наличие в прошлом туберкулеза, малярии, ВИЧ, гепатита, венерических заболеваний отрицает. ОРЗ не более 2 раз в год.

Наследственный анамнез: Наследственные заболевания у родителей (болезни органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли) отрицает.

Травмы и операции: отрицает.

Вредные привычки:  курит 10 лет по 5 сигарет в день, алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: отрицает.

Судимость: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными, в том числе больными туберкулёзом, за последние 6 месяцев отрицает.

V. Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, конституциональный тип астенический.

Рост 180 см. Вес 64 кг. Толщина кожной складки в области пупка 1 см.

ИМТ= 17,78 кг/см²  – недостаточная масса тела.

Кожный покров.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. Пигментаций и депигментаций не обнаружено. Слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта

бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы.

При осмотре визуально не выявляются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, легко подвижны, с ровными контурами в виде горошины. Все остальные группы поверхностных регионарных лимфоузлов не пальпируются.

    Костно-мышечная система.

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила сохранены. При движении и пальпации болезненности в мышцах не обнаруживается. Дрожания и тремора отдельных мышц, вялых параличей, спастических параличей конечностей, парезов не обнаружено. Голова правильной формы. Деформации грудной клетки, костей конечностей нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено. Суставы правильной конфигурации. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. Болезненности, хруста, флюктуации, контрактуры при пальпации и движении не обнаружено.

VI. Органы дыхания.

Статический осмотр.

Цилиндрическая форма грудной клетки. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо. Надключичные и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают.

Динамический осмотр.

Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Число дыхательных движений 16 в минуту. Патологических типов дыхания не выявлено.

 

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластичная, ригидности не отмечается. При пальпации безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание лучше проводится справа над сегментами 1, 2, 3.

Перкуссия грудной клетки.

Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии по топографическим областям в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Перкуторно определяется незначительное укорочение звука справа по передней и средней подмышечной линии за счет близости печени. По передней подмышечной линии слева отмечается тимпанический оттенок звука за счет полулунного пространства Траубе (газовый пузырь желудка), что является физиологической нормой.

Линия	Слева	Справа
Окологрудинная	-	VI ребро
Срединно-ключичная	-	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	XI ребро	XI ребро
Экскурсия нижнего края	6см	6см

 

Аускультация легких.

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в верхнем отделе левого легкого. Бронхофония над симметричными участками легких одинакова, проводится равномерно.

 

VII. Органы кровообращения.