Профилактика стремительных родов

Диагностика стремительных родов

Постановка диагноза осуществляется врачом акушер-гинекологом на основании характера течения родов. Существует несколько понятий :«стремительные роды», длительность которых составляет менее трех часов, и «быстрые роды», которые длятся не более пяти часов.

Лечение стремительных родов

В ходе родовспоможения проводят наблюдение за состоянием роженицы и ребенка, выполняют партограмму и кардиомониторинг. Для обеспечения снижения сократительной активности матки назначают медикаментозную терапию спазмолитиками, анальгетиками, используются также препараты для профилактики развития кровотечения и предупреждения гипоксии плода. В некоторых случаях может понадобиться проведение операции кесарева сечения.

Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на ?-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал — раствор для инфузии, в 1 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналина сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (в 10,0 мл раствора хлорида натрия или глюкозы) в течение 20—30 мин.

При применении гинипрала необходимо контролировать пульс и артериальное давление у роженицы, проводить кардиомониторинг плода.

 

Обязательным компонентом ведения стремительных (быстрых) родов является профилактика гипотонического (атонического) кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу после изгнания плода) и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 100—150 мл 40 % раствора глюкозы, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция и 2 мл АТФ.

Профилактика стремительных родов

Беременной следует избегать чрезмерных психоэмоциональных нагрузок и стрессов, важно подготовится к родам заранее на специальных курсах, освоить техники мышечной релаксации и дыхания.

44. Лактационный мастит – воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% [1].

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк, который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой – у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов [2]. Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3–4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1–2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а–в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

 

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

 

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2–2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5–7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

45. Оценка плода

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

2.1 Цель проведения процедуры – оценить состояние плода с целью антенатальной

диагностики его патологии с возможной последующей коррекцией его состояния,

либо выбора срока и метода родоразрешения. 

2.2. Показания к процедуре: 

 изменение характера шевеления плода;

 в анамнезе - экстрагенитальная и/или акушерская патология;

 отклонение от нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна

матки не соответствует гестационному сроку).

 

2.4. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические мероприятия:

 

 измерение окружности живота и высоты стояния дна матки – отклонения от

нормативных показателей гравидограммы (высота стояния дна матки не

соответствует гестационному сроку); 

 УЗИ плода – исключить наличие патологии плода или антенатальную гибель

плода;

 допплерометрия – изменение скорости кровотока сосудов матки и плаценты

плода проводится с 27 недели; 

 КТГ/ЭМП проводится с 32-34 недели; 

 определение БПП:

 

Постоянный ЭМП рекомендуется: 

 при наличии антенатальных факторов риска к моменту начала родов; 

 при наличии интранатальных факторов риска к моменту начала родов или

проявление во время родов;

 сердцебиение плода < 110 уд./мин. или > 150 уд./мин во время периодической

аускультации;

 замедление сердцебиения плода после схватки.

При патологическом, либо сомнительном КТГ, смотрите алгоритм в приложении

Дополнительные диагностические мероприятия:

 консультация генетика – при диагностике СЗРП симметричной формы и/или

маловодия для исключения хромосомной патологии.

 

УЗИ плода и Допплерометрию – выполняют специалисты функциональной

диагностики

 Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое (ЭКГ) и фонокардиографическое (ФКГ) исследования. Использование этих методов позволяет значительно улучшить диагностику гипоксии плода и патологии пуповины, а также антенатально диагностировать врожденные нарушения сердечного ритма. Выделяют прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод располагают на поверхности бедра) и применяют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо идентифицируется желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно зарегистрировать, начиная с 11—12 недель беременности, однако в 100% наблюдений это удается лишь к концу III триместра. Таким образом, непрямую ЭКГ используют после 32-й недели беременности. Прямую ЭКГ записывают непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса P-Q и зубца Т. При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется в пределах 120—160 /мин, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03—0,07 сек, а его вольтаж варьирует от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

Фоно- и электрокардиография как методы оценки сердечной деятельности плода Раздел медицины: Акушерство и гинекология Фоно- и электрокардиография как методы оценки сердечной деятельности плода 2488 0 Наиболее распространенными методами оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиографическое (ЭКГ) и фонокардиографическое (ФКГ) исследования. Использование этих методов позволяет значительно улучшить диагностику гипоксии плода и патологии пуповины, а также антенатально диагностировать врожденные нарушения сердечного ритма. Выделяют прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод располагают на поверхности бедра) и применяют преимущественно в антенатальном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо идентифицируется желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплексы дифференцируют путем одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно зарегистрировать, начиная с 11—12 недель беременности, однако в 100% наблюдений это удается лишь к концу III триместра. Таким образом, непрямую ЭКГ используют после 32-й недели беременности. Прямую ЭКГ записывают непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса P-Q и зубца Т. При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется в пределах 120—160 /мин, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03—0,07 сек, а его вольтаж варьирует от 9 до 65 мкВ. С увеличением срока беременности отмечается постепенное повышение вольтажа желудочкового комплекса.

ФКГ плода регистрируют при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Фонокардиограмма, как правило, представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда определяются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон — 0,09 сек (0,06—0,13 сек), II тон — 0,07 сек (0,05-0,09 сек). При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (Sf), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее находится в пределах 0,02—0,05 сек. Механическая систола отражает расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 сек. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17—0,26 сек. Диастола (расстояние между II и I тонами) длится в течение 0,15—0,25 сек. Является важным установление отношения продолжительности общей систолы к длительности диастолы, которое в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.

• Нестрессовый тест – определение реакции сердечной деятельности плода на

шевеление и спонтанные сокращения матки. Оценка НСТ проводится при

длительной регистрации сердечной деятельности плода путем КТГ [13].

Показания к проведению НСТ:

• отягощенный акушерский анамнез; 

• преэклампсия; 

• артериальная гипертензия; 

• анемия; 

• резус-конфликтная беременность; 

• перенашивание; 

• много- и маловодие; 

• угроза преждевременных родов; 

• контроль после неудовлетворительных результатов КТГ; 

• многоплодие; 

• задержка развития плода; 

• тяжелая экстрагенитальная патология матери [14]. 

 

 

Потенциальные причины несоответствующего результата НСТ для интерпретации:

 со стороны матери – многоводие, маловодие, определение материнского

пульса, движение матери;

 со стороны плода – очень активный плод, положение плода (например, задний

вид), внутриутробная смерть, сердечная аритмия.

При проведении интранатальной КТГ оценка частоты сердечных сокращений плода

проводится в зависимости от маточных сокращений. 

Рутинное проведение КТГ в анте-и интранатальном периодах без показаний не

рекомендуется, так как не улучшает перинатальные исходы, а увеличивает частоту

оперативного родоразрешения [9].

 

Амниоскопия (не путать с амниотомией и амниоцентезом) – это метод диагностики состояния плода и околоплодных вод, проводящийся на последних сроках беременности (с 37 недели). Это безболезненная и безопасная для матери и плода процедура, которая занимает несколько минут.

Проводится амниоскопия в условиях стационара в гинекологическом кресле с помощью прибора – амниоскопа, который вводится внутрь через брюшную стенку. Другая разновидность исследования – цервикальная амниоскопия, когда через шейку матки вводится специальный инструмент, позволяющий исследовать содержимое амниотического мешка (проводится на последней неделе беременности, когда шейка матки становится мягкой и способной пропустить прибор). При необходимости врач может взять околоплодную жидкость или меконий (первородный кал) на анализ без прокола амниона.

Амниоскопия проводится при резус-конфликте с целью диагностики гемолитической болезни новорожденного, при подозрении на перенашивание беременности, для определения целости плодного пузыря, при хронической фетоплацентарной недостаточности, при подозрениях на внутриутробную гибель плода или для выбора наиболее бережного родоразрешения. Также процедура проводится у беременных, входящих в группу риска (при наличии гестоза, при отягощенном акушерском анамнезе, у пожилых первородящих, при нарушениях сердечной деятельности плода).

У амниоскопии есть противопоказания. Это:
- предлежание плаценты (амниоскопия может вызвать развитие сильного кровотечения) или подозрение на предлежание;
- воспалительные заболевания влагалища, шейки матки или околоплодных оболочек (кольпит, цервицит, хориоамнионит). При осмотре можно выявить следующее состояние вод:
- Воды будут белесоватые, светлые с хлопьями смазки (это норма);
- Небольшое количество вод густой консистенции зеленоватого цвета без хлопьев смазки (показатель переношенной беременности);
- Зеленоватый цвет околоплодных вод, сгущение вод, примесь мекония (при нарушении функции плаценты, гипоксии);
- Желтоватый цвет околоплодных вод (при резус-конфликте).

УЗИ При помощи УЗИ врач определяет точный срок беременности, оценивает телосложение ребенка, его размеры (окружность головы, длину конечностей, рост), работу сердечной мышцы, симметричность головного мозга, объем околоплодных вод, структуру и размер плаценты, а также состояние и тонус матки. Для каждого из этих параметров есть показатели нормы, с которыми врач и будет сравнивать полученные результаты.

 

 УЗИ проводят двумя способами — трансабдоминальным, при котором датчик УЗИ-аппарата располагается на животе, и трансвагинальным, при котором он вводится во влагалище. Трансвагинальное УЗИ дает более полную и точную информацию, но его обычно проводят только в первом триместре. Этот метод, как правило, используют при обследовании женщин с лишним весом, поскольку жировая прослойка в области живота не позволяет в деталях рассмотреть плод и матку.

 

К УЗИ необходимо соответствующим образом подготовиться. Перед трансабдоминальным УЗИ советуют выпить примерно литр воды, чтобы на момент обследования мочевой пузырь был заполнен — тогда матка немного сместится в сторону живота и картинка будет четче.

 

При трансвагинальном УЗИ степень наполненности мочевого пузыря не имеет никакого значения, однако перед обследованием лучше зайти в туалет — так будет комфортнее. Перед исследованием нужно принять душ или освежиться при помощи влажных салфеток.

Анализ крови Биохимический скрининг, который также называют двойным тестом, проводят для определения уровня двух гормонов (отсюда и название) — свободного

 

b-ХГЧ и PAPP-A. b-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) начинает вырабатываться с первых дней беременности. Его количество постепенно нарастает примерно до 9-ой недели, а затем начинает плавно снижаться. В среднем для срока 11–13 недель нормой считается 50 000–55 000 мМЕ/мл. Повышенный уровень ХГЧ может свидетельствовать о многоплодной беременности, или — в худшем случае — генетических патологиях плода или наличии у матери сахарного диабета. Пониженный ХГЧ типичен для замершей беременности, внематочной беременности, гибели плода или определенных пороках развития (синдрома Патау и синдрома Эдвардса).

 

PAPP-A — протеин А-плазмы. Норма содержания для срока 11–13 недель — 0,79–6,01 мЕд/л. Низкий PAPP-A — признак таких хромосомных патологий, как синдром Дауна и синдром Эдвардса, гибель плода и выкидыш, гипотрофия плода (дефицит массы тела) и преэклампсия. Высокий РАРР-А — признак многоплодной беременности, больших размеров плода или низкого расположения плаценты.

 

Чтобы анализ крови дал максимально точные сведения, его нужно сдавать на голодный желудок, как минимум через 8 часов после последнего приема пищи. За 2–3 дня до анализа следует воздерживаться от жареной, жирной, острой, копченой пищи, шоколада, орехов, морепродуктов. Рекомендуется также не вступать в половые контакты. Все это не столь значительно, однако может тем или иным образом повлиять на результат.

 

 

 

46. многоплодная беременность

Определение:-Многоплодной называется беременность, при которой одновременноразвивается два или большее число плодов, составляет  1 – 2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10 – 14 % от всей перинатальной смертности, что в 5 – 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. -Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель

10. Клиническая классификация:

По зиготности:

- Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.

- Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

 

По типу хориальности (плацентации) выделяют:

- Дихориальная - диамниотическую (две плаценты – 80%)

- Монохориальная (одна плацента – 20 %):

- монохориальная, диамниотическая

монохориальная, моноамниотическая.

 

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Экстренная

Плановая

Специализированная медицинская помощь, ВСМП.

При возникновении осложнений – экстренная госпитализация вне зависимости от срока беременности.

 

Осложнения многоплодной беременности:

Для матери:

1) Анемия. 

2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.

3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.

4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.

5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.

6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.

7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.

8) Нарушение толерантности к глюкозе.

9) Холестаз беременных.

 

Для плода:

1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:

- Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)

- Синдром дыхательных расстройств

- Внутричерепным кровоизлиянием

- Сепсисом

- Некротическим энтероколитом

Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 – 3 раза выше, чем у дизиготных.

2) Врожденные пороки развития - 2 – 10%.

3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.

4) Предлежание плаценты.

5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).

6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).

7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).

8) Выпадение петель пуповины в родах.

9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,

10) Неправильное положение плода во время родов (50%)

11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%.

12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.

13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

 

 

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности

- Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20–22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.

- Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТСсо срокагестации 24 недели, каждые 3 – 4 недели