Классификация клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение паховых грыж.

Паховая грыжа (hernia ingumalis) это грыжевое вы­пячивание, локализующееся в подвздошно-паховой области.

Две трети больных составляют мужчины, так как у женщин паховый канал длиннее и уже.

Классификация паховых грыж.

По происхождению паховые грыжи живота подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди приобретенных грыж по анатомическому признаку выделяют прямые, косые и комбинированные.

Кли­нические симптомы . неосложненных паховых грыж такие, как и неосложненных наружных грыж; живота любой локализации. Вместе с тем у больных со скользящими грыжами преобладают жалобы на дизурические расстройства, а с грыжами больших размеров — на неудобства при ходьбе, диспептические наруше­ния.

Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавли­вании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи ча­ще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной ка­натик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку. При пальцевом ис­следовании наружного пахового кольца находят значи­тельное расширение наружного отверстия пахового канала, по­ложительный симптом кашлевого толчка. У больных косой пахо­вой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу­бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior — с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Дифференциальная диагностика паховых грыж.

Паховые гры­жи дифференцируют с бедренными грыжами, у мужчин — с водянкой оболочек яичка, варикоцеле, у женщин — с кистой круглой связки матки.

Скопление жидкости у больных водянкой яичка придает мо­шонке округлую или овальную форму. Возникшие образования безболезненные, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции. Яичко оттеснено кзади и книзу. Перкуторно над водянкой определяется тупой звук. При диафаноскопии водянка имеет красноватый цвет.

Варикоцеле наблюдается преимущественно слева и сопровождается появлением вдоль се­менного канатика узлов расширенных вен, переплетающихся между собой. Больных беспокоят отвисание мошонки, которая увеличивается при ходьбе, тяжесть, боль в паху, боль в мошонке или по ходу семенного канатика. Боль иррадии­рует в поясницу, промежность, половой член, низ живота. При пальпации в мошонке выявляются варикозно расширенные вены, которые спадаются при поднятии мошонки или надавливании.

Киста круглой связки матки характерна плотной консистен­цией, не изменяет размеров в горизонтальном положении больных. При перкуссии над ней выявляют тимпанит.

Лечение паховых грыж.

Цель операции при паховой грыже — пластика грыжевых ворот. Объем хирургического вмешательства при ко­сой и прямой паховых грыжах, осуществляемого чрескожным доступом, различен.

В случае приобретенных косых паховых грыж операция вы­полняется в четыре этапа.

Первый этап — подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от се­менного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап герниопластики — выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают, по­перечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. За­тем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под кон­тролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

Третий этап грыжесечения — ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края меди­альной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захва­тывают также оболочку семенного канатика.

Четвертый этап герниопластика — пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделя­ются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

Чаще в хирургии косых паховых грыж применяют­ся методы укрепления передней стенки пахового канала — способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. Вместе с тем при косых паховых грыжах, имеющих выпрямленный канал, при скользящих, рецидив­ных грыжах производится укрепление задней стенки канала.

Способ Жирара заключается в подшивании нижнего края внутренней косой мышцы и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком. Поверх этого слоя созда­ется дубликатура апоневроза: верхний лоскут апоневроза подшивается к пупартовой связке, а нижний лоскут — к верхнему.

Способ Спасокукоцкого есть модификацией метода Жи­рара, но в отличие от него характеризуется меньшей травматизацией тканей. Проводят сшивание с паховой связкой внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, одним рядом швов с краями внутренней косой мышцы и поперечной мышц. Потом наружный лоскут апоневроза пришива­ется над внутренним.