СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Осмотр и пальпация грудной клетки, диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания.

Осмотр. Внешний вид больного может дать много информации о заболеваниях легких. Так, наличие на лице пузырьковых высыпаний (herpes) свидетельствует о вирусном заболевании (грипп, парагриппозная инфекция) или о крупозной пневмонии. При пневмонии, тяжелом экссудативном плеврите, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого можно увидеть цианоз губ, всего лица. Особенно резко выражен цианоз при хронической пневмонии или пневмосклерозе, что связано с затруднением обмена кислорода в легких и рядом других факторов.

Видимая одышка по характеру может помочь в построении диагностической гипотезы - затруднение и вдоха, и выдоха больше свойственно механическому препятствию (рак бронха, опухоль средостения), преимущественно выдоха - бронхиальной астме; постоянная одышка без затруднения вдоха или выдоха может быть при пневмонии, плеврите. Иногда одышка сопровождается вынужденным положением, особенно при бронхиальной астме, когда больные стараются стать у окна, несколько согнувшись вперед, опираясь руками о твердый предмет (подоконник, край стола), или сидят, опираясь руками о колени. Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.

Осмотр позволяет оценить кашель, его характер; если отходит мокрота - ее цвет, консистенцию, количество; если имеется кровохарканье - определить его характер.

При осмотре грудной клетки может быть выявлено отставание в акте дыхания, особенно с одной стороны, что наблюдается при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на почве рака бронха. При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть выбухание нижней части грудной клетки с одной стороны.

Осматривая больных с заболеванием легких, следует обратить особое внимание на форму грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Эмфизема легких ведет к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической, межреберные промежутки расширяются, ход ребер становится горизонтальным, подвижность легких резко ограничена, надключичные области выбухают.

При бронхоэктатической болезни осмотр может выявить изменения концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде часовых стекол.

Пальпация . Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при заболеваниях легких и плевры, - это определение силы голосового дрожания. Прием позволяет в вероятной степени отдифференцировать пневмонию от плеврита. Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят больного произнести слова «раз-два» или «тридцать три». При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань лучше проводит колебания), а при плевритах - ослабевает (жидкость в плевральной полости гасит колебания).

Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно выявить, если проводить исследование двумя руками, приложенными к грудной клетке на симметричных участках.

2. Сравнительная перкуссия легких. Физические основы образования пер-куторного звука. Разновидности перкуторного звука, их диагностическое значение

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палецплессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам (рис. 15). При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной легочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса—с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при следующих состояниях: а) при пневмосклерозе, фиброзно-очаговом туберкулезе легких; б) в случае образования плевральных спаек или облитерации плевральной полости, затрудняющих полное расправление легкого во время вдоха; при этом разница перкуторного звука будет отчетливее выражена на высоте вдоха и слабее — на выдохе; в) при очаговой, особенно сливной пневмонии, когда участки легочной воздушной ткани будут чередоваться с участками уплотнения; г) при значительном отеке легких, особенно в нижнебоковых отделах, который возникает вследствие ослабления сократитель

ной функции левого желудочка сердца; д) при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз) выше уровня жидкости; е) в случае полной закупорки крупного бронха опухолью и постепенного рассасывания воздуха из легких ниже закрытия просвета (обтурационный ателектаз). При указанных выше патологических состояниях перкуторный звук вместо ясного легочного становится более коротким, тихим и высоким, т. е. притупленным. Если при этом происходит еще и понижение напряжения эластичных элементов легочной ткани, как, например, при компрессионном или обтурационном ателектазе, то при перкуссии над зоной ателектаза получается притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленнотимпанический звук). Его можно получить также при перкуссии больного крупозным воспалением легких в первой стадии его течения, когда в альвеолах воспаленной доли наряду с воздухом содержится небольшое количество жидкости. Полное отсутствие воздуха в целой доле легкого или части ее (сегменте) наблюдается при следующих состояниях: а) в случае крупозной пневмонии в стадии уплотнения, когда альвеолы бывают заполнены воспалительным экссудатом, содержащим фибрин; б) при образовании в легком большой полости, заполненной воспалительной жидкостью (гной, эхинококковая киста и др.), или инородной безвоздушной ткани (опухоль); в) при скоплении жидкости в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь). Перкуссия над безвоздушными участками легкого или над скопившейся в плевральной полости жидкостью будет давать тихий, короткий и высокий звук, который называют тупым, либо, по сходству его со звуком при перкуссии безвоздушных органов и тканей (печень, мышцы), «печеночным», или «мышечным», звуком. Однако абсолютно тупой звук, совершенно идентичный «печеночному» звуку, может возникать только при наличии большого количества жидкости в плевральной полости. Увеличение содержания воздуха в легких наблюдается при их эмфиземе. В этом случае перкуторный звук вследствие повышенной воздушности и снижения эластичного напряжения легочной ткани в отличие от притупленно-тимпанического будет громким, но также с тимпаническим оттенком. Он напоминает звук, возникающий при ударе по пустой коробке, поэтому его называют коробочным звуком. Повышение воздушности легкого на большом участке наступает при образовании в нем гладкостенной полости, заполненной воздухом и сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна). Перкуторный звук над такой полостью будет тимпаническим. Если полость в легком небольшого размера и расположена глубоко от поверхности грудной клетки, колебания легочной ткани при перкуссионном ударе могут не доходить до полости и тимпанит в таких случаях будет отсутствовать. Такая полость в легком будет выявляться только при рентгеноскопии. Над очень большой (диаметром 6—8 см) гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет тимпаническим, напоминающим звук при ударе по металлу. Такой звук называют металлическим перкуторным звуком. Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук — «звук треснувшего горшка».

11. Методика и техника определения нижних границ и подвижности нижнего края легких. Диагностическое значение

Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) — по передней, средней и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади — по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).

Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном положении исследуемого); на боковой поверхности — от подмышечной ямки (в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра. Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии воздуха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленнотимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук (пространство Траубе). У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение (табл. 1).

Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения — несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности. Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним. Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы. Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого — ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме. Подвижность легочных краев. После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и вы

дохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям — среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких приведены в табл. 2.

Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой (рис. 20), которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких. При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать дыхание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких: После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — тихим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над которой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе. Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе. Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков. При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см. При патологических состояниях, например плевральных сращениях, смещение нижнего края легких может быть резко ограниченным.

12. Нормальные дыхательные шумы, механизм их образования, характеристика и распределение на грудной клетке

Бронхиальное (или ларинготрахеальное) дыхание. Это грубое, шумное, слышимое в обе фазы дыхание - и на вдохе, и особенно на выдохе. Оно возникает вследствие колебания воздуха при его прохождении через узкую голосовую щель, а также из-за завихрений воздуха при поступлении его в сравнительно широкие полости - гортань и трахею.

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения - спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней половиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне 3-4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в условиях, способствующих проведению звуков, возникающих в бронхах, через легочную ткань - при воспалении легкого или его ателектазе (спадении легочной ткани), наличии полости в легком (например, образовании полости вследствие абсцесса легкого или туберкулеза). Такая полость, как правило, сообщается с бронхом и усиливает звуковые явления вследствие резонанса (при открытом пневмотораксе, когда бронх сообщается с плевральной полостью и прямо под фонендоскопом слышно, как воздух засасывается в бронх).

Везикулярное, или альвеолярное, дыхание образуется множеством компонентов, но все же основная роль в его генезе принадлежит возникающему при вдохе расширению альвеол, завихрению поступающего в них воздуха и вследствие этого колебанию альвеолярных стенок. Везикулярное дыхание - это мягкий, обычно несильный шум. В норме он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в первой фазе выдоха.

Везикулярное дыхание отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопаток сзади и в средней части подмышечных впадин с боков. Сравнительно слабо оно выслушивается спереди в области верхушек, сзади под лопатками. Слева у большинства людей везикулярное дыхание выслушивается громче, чем справа. Справа более отчетливо слышен выдох.

13. Диагностическое значение изменений везикулярного дыхания

Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания. Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания имеет место при заболеваниях легких и плевры. Выраженное равномерное ослабление вследствие потери эластичности легких и переполнения альвеол воздухом возникает при эмфиземе легких. Ослабляется везикулярное дыхание при очаговой или начальной стадии крупозной пневмонии, что является следствием выключения части альвеол из дыхания. Такой же генез имеет ослабление при ателектазах. Большие наслоения на плевральные листки (так называемые шварты), плевральные спайки, наряду со скоплением жидкости в полости плевры, также ведут к ослаблению везикулярного дыхания. Ослабление или полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) при травмах грудной клетки, особенно с переломами ребер, при экссудативном плеврите и т. д.

Усиление везикулярного дыхания также может быть физиологическим и патологическим. У детей до 12-14 лет дыхание усилено, поэтому значительно громче, чем у взрослых, оно слышно как бы непосредственно под ухом, причем выдох прослушивается так же ясно, как и вдох.

У взрослых людей усиление везикулярного дыхания наблюдается при бронхитах, бронхопневмонии, когда просвет бронхов сужен из-за накопления в них вязкого секрета, или их спазма, или отечности слизистой оболочки бронха. В этом случае дыхание хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе, и в целом приобретает грубый, жесткий характер. Поэтому такое дыхание и носит название жесткого дыхания.

14. Патологическое бронхиальное дыхание, механизм образования и его диагностическое значение

Патологическое бронхиальное дыхание. При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным условием проведения является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатой легкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альвеолярных стенок легкого отсутствуют, а безвоздушная легочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания на поверхность грудной стенки. Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого, которая наступает иногда при крупозной пневмонии за счет прорастания пораженной воспалительным процессом доли легкого соединительной тканью и др.). Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотненной легочной ткани и поверхностного расположения его в легком прослушивается громкое бронхиальное дыхание; оно возникает словно под самым ухом; тембр его в таких случаях бывает более высоким. Оно может прослушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии ее течения, когда поражается целая доля легкого. При уплотнении сегмента легкого или части его, расположенного в глубине легочной ткани, проводимое на поверхность грудной стенки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его — ниже. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония). Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом легкого: оно напоминает слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушивать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха. Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5—6 см, сообщающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном бронхиального дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда, поэтому такое измененное бронхиальное дыхание называется еще амфорическим (от греч. amphora — глиняный сосуд с узким горлом). Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тембром. Такое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой. Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

15. Везикулярное дыхание: место и механизм образования, характеристика, разновидности. Диагностическое значение изменения везикулярного дыхания. (когда не хватает фантазии на вопросы)

16. Бронхиальное дыхание: место и механизм образования. Причины па-тологического бронхиального дыхания. Громкое, тихое бронхиальное дыхание. Диагностическое значение.)00)0)

17. Сухие хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Особенности сухих хрипов при приступе бронхиальной астмы

Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хрипов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызвано следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время приступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движением воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы. Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других — уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.

18. Влажные хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Звучные и незвучные влажные хрипы, диагностическое значение.

Влажные хрипы образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха. Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра. Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхоэктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом.

Эти хрипы отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные хрипы могут приобретать металлический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или выраженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симметричных участках легких. Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими. Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг которых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика». Кроме того, сама полость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появление таких звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны в легком. Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли — gutta cadens. Он может появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударяются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

19. Крепитация, шум трения плевры: причины, механизм образования звуков этих шумов, различие между ними. Их диагностическое значение

  Крепитация (crepitatio). При наличии экссудата в альвеолах на выдохе стенки альвеол слипаются, при вдохе происходит их разлипание, в результате чего и возникает треск - крепитация. В целом считается, что крепитация не входит в группу хрипов, а является самостоятельным феноменом. По большому счету, по механизму происхождения это так, хотя эти теоретические изыски не столь важныы. Врачу важно хорошо усвоить, где и когда этот феномен возникает и о чем он свидетельствует. Крепитация может наблюдаться при воспалении легких, туберкулезе, инфаркте легких, а также у тяжелых больных с ослабленными дыхательными движениями сзади, в нижних отделах легких (так называемая гипопневматическая крепитация).

Крепитацию отличают от мелкопузырчатых хрипов по следующим признакам:

1) хрипы слышны и на выдохе, и на вдохе, тогда как крепитация - лишь на вдохе; 

2) при покашливании больного мелкопузырчатые влажные хрипы уменьшаются или исчезают, а крепитация сохраняется или даже усиливается.

Шум трения плевры. Если плевральные  листки по тем или иным причинам теряют свою гладкость, то дыхательные перемещения этих листков сопровождаются шумами, называемые шумом трения плевры. Шум трения плевры в типичных случаях - это царапающий, скребущий звук, который напоминает хруст снега под ногами идущего человека. Нередко шум трения плевры приходится дифференцировать с крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хрипами, для чего следует знать характерные черты шума трения плевры: шум трения плевры хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе; он слышен очень поверхностно, прямо под фонендоскопом; как правило, локализован на ограниченном участке; усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку; не изменяется после покашливания; часто сопровождается сильными болями при дыхании. Шум трения плевры чаще всего встречается при сухом плеврите (pleuritis sicca).

20. Методика, техника и диагностическое значение определения бронхо-фонии.

Бронхофония (bronchophonia) - прослушивание голоса, проводимого через легочную ткань. Для определения бронхофонии больного просят произнести, возможно низким голосом, какое - либо слово («раз-два» или «тридцать три») и выслушивают при этом легкие на строго симметричных местах. Бронхофония имеет определенное диагностическое значение. Усиленная бронхофония наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся уплотнением легочной ткани, - воспалении легких, туберкулезе. Ослабление бронхофонии характерно для накопления жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности и т. д.).

Наиболее часто бронхофонией пользуются для отличия крупозной пневмонии от экссудативного плеврита. Одновременно с бронхофонией желательна проверка проведения голосового дрожания. Оба метода дают одинаково интерпретируемые результаты и дополняют друг друга.

21. Симптоматология и методы диагностики крупозной пневмонии. Ха-рактеристика основных стадий крупозной пневмонии.

В течении крупозной пневмонии можно выделить три стадии. Стадия начала болезни обычно бывает выражена очень отчетливо. Заболевание возникает остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры тела до 39—40 °С. Быстро присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, небольшой сухой кашель, общая слабость. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в различные области