СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Основные жалобы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, механизм их развития и диагностическое значение.

 

Основными жалобами у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются: боль, одышка, сердцебиение, отеки, перебои, ощущаемые в работе сердца, кровохарканье, головная боль, вынужденное положение в постели.

Боль в области сердца является не только субъективным, но и в значительной степени объективным признаком заболевания сердца. Поэтому ей при расспросе должно быть уделено исключительное внимание. При этом необходимо уточнить следующие моменты.

Боль постоянная или периодическая. Боль постоянного характера может указывать на миокардит, перикардит, невроз сердца; периодическая - скорее характерна для грудной жабы или инфаркта миокарда. Следовательно, уже в зависимости от этого признака можно построить первую диагностическую гипотезу, которая будет уточняться дальнейшим опросом.

Зависимость боли от физической нагрузки. Если боль периодическая, нужно уточнить, когда она возникает, - в покое или во время или после физической нагрузки. Боль, возникающая в момент физической нагрузки, часто наблюдается при так называемой стенокардии напряжения и инфаркте миокарда. При неврозе сердца физическая нагрузка, занятость даже приводит к уменьшению или исчезновению болей, которые вновь появляются после физической нагрузки или в конце рабочего дня. Боль, возникающая вне физической нагрузки, даже при постельном режиме, может указывать на более тяжелую форму стенокардии - стенокардию покоя или на инфаркт миокарда, хотя она может быть и другого генеза.

Продолжительность и локализация болей. В случае стенокардии или инфаркта миокарда боли, как правило, локализуются в области грудины, за грудиной и иррадиируют вверх, в плечевой сустав, челюсть, левую руку. Для невроза же более характерна локализация болей у верхушки сердца или чаще в левой половине грудной клетки. Исключительно важное значение имеет продолжительность болей. Продолжительность боли при стенокардии минимальная -3-5-10 мин, максимальная 20-25 мин. Загрудинная боль, длящаяся более получаса, должна наводить на мысль об инфаркте миокарда,хотя и она требует дифференциации с неврозом сердца, при котором боли в области сердца также могут быть длительными. Дифференциации помогает то, что боли при неврозе локализуются в левой половине грудной клетки, а не  за грудиной и очень длительны, могут продолжаться часами, днями и даже неделями, не дают типичной иррадиации, сопровождаются другими признаками нейроциркуляторной дистонии и не вызывают изменений ЭКГ и показателей крови.

Характер болей. Для стенокардии и инфаркта миокарда характерна боль сжимающего, давящего, жгучего характера, тогда как при неврозе, миокардитах - это скорее колющие, острые, пульсирующие или, наоборот тупые боли.

Время появления болей. Нередко боли при стенокардии покоя появляются ночью, когда больной ложится спать, или позже, пробуждая его ото сна. С другой стороны, при стенокардии напряжения они чаще появляются в утренние часы, например, после завтрака, по пути на работу, тогда как в дальнейшем, в течение дня, боли наблюдаются значительно реже.

Из сказанного ясно, что при детализации жалобы на боль можно получить весьма ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Одышка часто является признаком недостаточности сердца. Она может возникать остро, в виде приступов удушья, нередко ночью, что больше характерно для преимущественной недостаточности левого желудочка. Такая одышка, как правило, сочетающаяся с тахикардией, носит название сердечной астмы. Она может закончится грозным явлением - отеком легкого, в генезе которого важную роль играет как острая слабость левого желудочка, так и кислородное голодание центральной нервной системы.

Одышка может возникать в покое (при хронической левожелудочковой недостаточности) или при физической нагрузке (в ранних стадиях сердечной недостаточности). Нужно помнить, что одышка чаще всего является признаком слабости левого желудочка сердца. При левожелудочковой недостаточности возникает застой в легком, транссудация в альвеолы, уменьшение дыхательной поверхности, нарушение артериализации крови (гипоксемия) и накопление углекислоты в крови (гиперкапния), в результате чего происходит перевозбуждение дыхательного центра и развивается одышка. Представляет интерес то обстоятельство, что при присоединении к недостаточности левого желудочка недостаточности правого, одышка быстро уменьшается (вследствие разгрузки малого круга кровообращения).

Таким образом, одышка, в отличие от боли, скорее признак не отдельного заболевания, а функционального состояния сердца - его компенсации или декомпенсации. Все же следует помнить, что одышка может быть ведущим признаком кардиомиопатий, хотя и при этих заболеваниях – она скорее признак не столько нозологический, сколько функциональный.

  Сердцебиение(tachycardia) может наблюдаться при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках и особенно при аритмиях - пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии. В связи с такой проявляемостью сердцебиений при многих заболеваниях его диагностическое и особенно дифференциально-диагностическое значение невелико. Сердцебиение может помочь в диагностике лишь в комплексе с другими симптомами. Патогенез сердцебиения сложный, чаще оно является отражением компенсаторной реакции на гипоксемию и гипоксию, развившихся при заболевании сердца, хотя нельзя исключить ряд токсических и других влияний на нервно-рефлекторный аппарат сердца. Сердцебиение является одним из важных симптомов недостаточности миокарда.

Отеки (oedema) часто фигурируют в жалобах больных сердечно-сосудистыми болезнями. В этом случае они являются признаком недостаточности сердца, т. е. так же, как и одышка, этот симптом характеризует функцию сердца и малоинформативен в отношении конкретных заболеваний. В патогенезе сердечных отеков ведущую роль играет нарушение соотношений гидростатического и онкотического давлений в артериальном и венозном капиллярных коленах. В норме в артериальном колене капилляров гидростатическое давление равно 400-450 мм, а онкотическое 350 мм вод. ст. Вследствие этой разности жидкость из капилляра поступает в ткани. В венозном колене существуют обратные соотношения - онкотическое давление равно 350, а гидростатическое - 170 мм вод. ст. Поэтому жидкость из ткани поступает в венозное колено, что является проявлением компенсированного кровообращения. При недостаточности кровообращения в венозной системе возникает застой, в венозном колене капилляров гидростатическое давление приближается к онкотическому или даже превышает его, и жидкость вследствие этого не поступает в него, а задерживается в ткани. В результате и возникают отеки. В генезе отеков существенную роль играет также развивающийся вторичный гиперальдостеронизм - повышенное выделение минералокортикоидного гормона коры надпочечников - альдостерона, который приводит к задержке в организме натрия и воды.

Перебои (arhythmia) в области сердца часто проявляются в виде кратковременной остановки сердца, замирания его с последующим неприятным чувством «пустоты» в груди, подкатывания «кома» к горлу. Чаще всего подобные жалобы обусловлены экстрасистолией, хотя иногда  эти ощущения имеют чисто невротическую основу. Все же они нередко вызывают у больных тревогу, ведут к переживаниям, хотя патология, лежащая в их основе, как правило, не представляет большой опасности.

  Кровохарканье может быть симптомом резкого застоя крови в системе легочной артерии, что чаще наблюдается при одном из тяжелейших пороков сердца - стенозе левого венозного отверстия.

Реже кровохарканье может быть при недостаточности митрального клапана, инфаркте миокарда с острой левожелудочковой недостаточностью. Эритроциты попадают в просвет альвеол per diapedesin при резкой перегрузке сосудов малого круга кровообращения или вследствие разрыва мелких сосудов. У ряда больных с митральным стенозом могут наблюдаться массивные легочные кровотечения, опасные для жизни.

Вследствие острой левожелудочковой недостаточности наступает отек легких, который вызывает выделение пенистой жидкости, окрашенной в розовый цвет из-за примеси большого количества эритроцитов, поступивших в просвет альвеол per diapedesin.

Из сказанного можно заключить, что кровохарканье при наличии заболеваний сердца является определенным дифференциально-диагностическим симптомом, указывающим чаще всего на митральный стеноз.

  Головная боль (cephalgia) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть признаком гипертонии. Головная боль у этих больных связана с выраженным венозным застоем в мозге и часто наблюдается по утрам, после сна, хотя может быть и в любое другое время суток. При резком обострении болезни (что носит название гипертонического криза) головные боли усиливаются, сопровождаются головокружением, шумом в ушах, рвотой и т. д.

Кроме вышеуказанных основных, наиболее важных жалоб, у больных может быть ряд жалоб общего характера: утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, бессонница и т. д., но они могут возникнуть и при других заболеваниях, поэтому их рассмотрение не является важным.

 

2. Методика и диагностическое значение осмотра области сердца и крупных сосудов

Осмотр. При внешнем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, следует обратить внимание на положение больного в постели. Ряд больных с заболеваниями сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение - полусидячее, с приподнятой верхней половиной туловища. Такое положение может указывать на имеющуюся сердечную недостаточность, причиной которой являются различные заболевания сердца. Вынужденное положение особенно выражено у больных с приступами сердечной астмы. Эти больные чаще сидят на кровати, опустив ноги и, наклонившись вперед, опираясь на спинку стула, или полулежат, откинувшись на подушки. Любая  попытка лечь вызывает у них резкое усиление одышки. Больные принимают вынужденное положение, потому что при этом уменьшается застой в легких (вследствие оттока части жидкости в нижние конечности) и облегчается дыхание, уменьшается одышка. Кроме того, в сидячем положении легче мобилизуется дыхательная мускулатура, что также облегчает дыхание.

При осмотре часто можно увидеть цианоз. Цианоз может быть распространенный - все лицо, туловище, руки или местный - губы, нос, кончики ушей, кисти рук. Последний вид цианоза называют еще акроцианозом. Цианоз обусловлен несколькими причинами - недостаточным насыщением крови кислородом вследствие застоя в легких; повышенным использованием кислорода из-за замедленного кровотока в тканях. Застой в легких и замедление кровотока связаны с недостаточностью миокарда, и поэтому цианоз, как правило, выступает не как нозологический диагностический знак, а как признак недостаточности сердца. Однако в ряде случаев цианоз может быть и серьезным диагностическим признаком, например, при врожденных пороках сердца так называемого синего типа.

Нередко бросающимся в глаза признаком являются отеки. Отеки сердечного происхождения имеют свои определенные признаки: вначале они появляются на дистальных частях тела (на стопах, лодыжках), затем поднимаются выше - на голени, бедра. При резко выраженной недостаточности сердца отеки могут захватывать переднюю брюшную стенку, поясницу и т. д. В этих случаях жидкость скапливается в брюшной полости, что носит название асцит (ascites), плевральной полости - гидроторакс (hydrothorax). Отеки сердечного происхождения перемещаются под влиянием силы тяжести, они наиболее выражены в той части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные», т. е. отечные места обычно цианотичны.

Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно не сглаживающаяся ямка (рис. 7) .

 

 

Рис. 7.  Явные, выраженные отеки - дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

 

Различают следующие степени сердечных отеков:

Скрытые отеки - выявляемые путем взвешивания и специальных проб (проба Мак-Клюра - Олдрича).

Пастозность - при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном на ощупь.

  Явные, выраженные отеки - видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка (рис. 7).

  Анасарка - распространенные, массивные отеки, захватывающие почти все тело, сопровождающиеся асцитом, гидротораксом и т. д. (рис. 8). 

Рис. 8. Анасарка.

 

 Другим важным признаком заболевания сердца, выявляемым при осмотре, может быть набухание шейных вен. У здорового человека в лежачем положении можно видеть небольшое набухание шейных вен, но оно сразу проходит при вставании. У больных же набухание держится в любом положении. Набухание шейных вен - важный признак недостаточности миокарда, обусловленный застоем в венозной системе, нарушением оттока крови из правого предсердия. Кроме недостаточности миокарда, набухание шейных вен может быть признаком ряда заболеваний сердца - экссудативного или слипчивого перикардита, синдрома сдавления верхней полой вены каким-либо патологическим процессом и т. д. В ряде случаев набухшие шейные вены пульсируют, что может быть признаком недостаточности трехстворчатого клапана.

Кроме пульсирующих вен, можно также увидеть пульсацию сонных артерий(так называемую пляску каротид). Пульсация каротид - это чаще всего признак одного из тяжелейших пороков сердца - недостаточности клапанов аорты. У некоторых больных пульсация сонных артерий сопровождается синхронным покачиванием головы. Этот феномен еще называют симптомом Мюссе(по фамилии французского писателя, страдавшего недостаточностью клапанов аорты с резко выраженным проявлением этого симптома).

Ряд важных признаков можно выявить при осмотре сердечной области. Во-первых, возможно выявление выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб». При развитии порока сердца в детском возрасте усиленные сокращения гипертрофированного сердца приводят к деформации ребер в виде горба. Такое выпячивание может также развиться и при аневризме (расширении, выпячивании) аорты. Выпячивание грудной клетки умеренной степени может наблюдаться и при выпотном перикардите. Во-вторых, при осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - небольшое выпячивание межреберной области, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок виден примерно на 1 - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье. У больных может быть значительное смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу (при пороках, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, гипертониях и т. п.). Иногда можно видеть так называемый отрицательный сердечный толчок - не выпячивание, а втягивание межреберья во время систолы сердца. Такое явление возникает при сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки.

 

3. Пальпаторное исследование пульса на лучевой артерии. Основные свойства артериального пульса, их диагностическое значение. Исследование пульса сонных, плечевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стопы. Диагностическое значение.

Является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей, и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. При пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками. При пальпации артерий до исследования пульса оценивают состояние сосудистой стенки. Для этого II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования правой рукой. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку артерии. В норме артерия прощупывается в виде тонкой эластичной трубки. При некоторых заболеваниях (артериосклероз) артерии изменяются, стенки их уплотняются, ход становится извилистым. При значительном отложении солей кальция в стенках артерий они прощупываются в виде плотных, извитых, шероховатых трубок, иногда с четкообразны-ми утолщениями. Получить представление о различных свойствах пульса легче, если изложение материала сопровождается кривыми записи пульса — сфигмограммами. Поэтому вначале целесообразно разобрать метод сфигмографии, а затем перейти к оценке диагностического значения различных свойств пульса.

Свойства артериального пульса. Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Это исследование проводят в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинаковая). Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположении артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т. д. Различный пульс будет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогичных изменениях вышерасположенных артерий — плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны. При различном пульсе дальнейшее его исследование проводят на той руке, где пульсовые волны прощупываются лучше. Определяют следующие свойства пульса: ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму. Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени (см. рис. 46), т. е. пульс ритмичен (pulsus regularis). При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную аритмию (так называемую мерцательную аритмию), когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени. Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60—80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при замедлении сердечного ритма (брадикардии) пульс становится редким (pulsus rarus). Частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты. Если пульс неритмичен, то, помимо подсчета его частоты, следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс — дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на

кровообращении. Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного напряжения. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию; такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком артериальном давлении артерия сжимается легко — пульс мягкий (pulsus mollis). Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus). Величина. Величина пульса, т. е. величина пульсового толчка, — понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). Большой, или высокий, пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн — пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему: при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).

В нормальных условиях пульс ритмичен, и величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus aequalis) (рис. 47, а). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternaus). Механизм его до конца неясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда. Форма. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в

течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает, а в диастолу оно так же быстро падает, то будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким же резким снижением катакроты (см. рис. 47, б). Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление, а в диастолу, за счет возврата крови в левый желудочек, давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, при нервном возбуждении и др. Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus) (см. рис. 47, в), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus). Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротиче-ской волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротинеским (pulsus dicroticus). Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха. Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы и др. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражение (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов). Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита. Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного надавливания на артериальную стенку, из-за опасности возникновения каротидного рефлекса, вследствие которого может развиться резкое замедление сердечной деятельности вплоть до ее остановки и значительное снижение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами (синдром каротидного синуса). Для некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка аорты (коарктация аорты) значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается. При болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), при которой имеется облитерирующий артериит крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или

уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий

 

 

ШАМА

 

Пульс (pulsus) - это толчкообразные, периодические, синхронные с систолой сердца колебания стенок периферических артерий. Пульс определяют обычно пальпаторно, для чего чаще всего используют лучевую артерию. Эта артерия имеет идеальные условия для пальпации - прощупывается на большом протяжении, расположена поверхностно, непосредственно под кожей, под артерией находится лучевая кость, что позволяет легко ее прижать для определения ряда свойств пульса. Следует также помнить, что при необходимости пульс можно определить на височной и сонной артериях, а на ногах - на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии.

Несколько практических советов по исследованию пульса: во-первых, пульс необходимо прощупывать не одним пальцем, а тремя (указательным, средним и безымянным), которые располагают по ходу сосуда. При таком методе пульс легче улавливается, можно изучать его свойства, сжимая средним и оценивая момент его исчезновения другим пальцем. Во-вторых, обязательно нужно выработать правило - начинать исследование пульса одновременно на обеих руках, что дает возможность исключить (или предположить) ряд заболеваний (например, болезнь отсутствия пульса и др.). Если пульс равномерен на обеих руках, то дальнейшее исследование продолжают на одной руке.

Из истории известно, что древние врачи (особенно китайские) различали до 600 свойств пульса и по ним ставили диагнозы и лечили больных. Мы, современные врачи, понемногу сдали в исторический архив почти всю эту древнюю пульсологию, оставив себе лишь около 10 его свойств, знание которых необходимо для успешной работы врача. Ниже излагаются сведения по этим свойствам.

  Частота - одно из свойств, с определения которого врач начинает изучать пульс. В норме у здоровых людей частота пульса колеблется от 65 до 80 в 1 мин (у мужчин около 70, у женщин - 80). Пульс может измениться как в сторону учащения, так и в сторону урежения, что отражает соответствующие сокращения сердца, о чем свидетельствуют латинские названия этих состояний: учащение - tachycardia и урежение bradycardia. Кроме этих терминов, есть и чисто специальные названия: частый пульс - pulsus frequens, редкий пульс - pulsus rarus.

Частый пульс, тахикардия, может быть физиологическим явлением или выступать как симптом какого-либо заболевания. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и психических нагрузках, патологическая - при очень многих заболеваниях: эндокардите, миокардите, тиреотоксикозе, малокровии, инфекционных заболеваниях и т. д. Следует помнить, что повышение температуры на 1 градус сопровождается учащением пульса на 8-10 ударов в минуту.

Из сказанного можно сделать вывод о том, что частый пульс несет общую информацию о некотором поражении сердечно-сосудистой системы. Однако учащение пульса может выступать и как важный специфический диагностический показатель. Например, это один из ведущих симптомов недостаточности миокарда, пароксизмальной тахикардии и некоторых других состояний.

Урежение пульса (меньше 60 в 1 мин) также может быть физиологическим или патологическим явлением. Физиологическая брадикардиянаблюдается у отдельных совершенно здоровых людей. Такое явление может быть признаком ваготонии, но имеет место и у здоровых, тренированных людей (спортсменов). Брадикардия может выступать и как признак многих разнообразных заболеваний - поперечной блокады проводящей системы сердца, понижения функции щитовидной железы (микседемы), повышения внутричерепного давления.

  Ритм пульса является следующим признаком, несущим в себе важную информацию. В норме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени - пульс ритмичен (p. regularis). При ряде патологических состояний эта регулярность нарушается и возникает аритмичный, нерегулярный пульс (p. irregularis). Наиболее часто встречаются 2 вида аритмий - экстрасистолия и мерцательная аритмия, которые могут быть распознаны пальпаторно. При экстрасистолии ощущаются внеочередные сокращения, после которых очередная волна пульса нередко следует через необычно длительный промежуток (так называемая компенсаторная пауза). Экстрасистолия встречается довольно часто, в одних случаях в виде безобидного неврогенного страдания, в других - как признак серьезного поражения мышцы сердца (например, при инфаркте миокарда, миокардите).

При мерцательной аритмии пальпаторно определяются совершенно беспорядочные пульсовые удары (иногда мерцательную аритмию называют еще полной аритмией). Мерцательная аритмия - не самостоятельная болезнь, а симптом ряда первичных патологических процессов (порока сердца, чаще стеноза левого венозного отверстия, гиперфункции щитовидной железы, атеросклеротического кардиосклероза и т. д.).

 Напряжение пульса - свойство, дающее информацию о состоянии сосудистой системы. К сожалению, каких-либо объективных критериев нормального напряжения не существует. Представление о нормальном напряжении пульса вырабатывается практикой, при прощупывании пульса у здоровых людей. Резко напряженный пульс, когда он становится твердым, носит название p. durus. Такой пульс трудно сдавливается и может быть признаком повышения артериального давления (гипертонии различного происхождения) или склероза артерий. Снижение напряжения, легкая сдавливаемость пульса могут указывать на понижение артериального давления. В таком случае говорят о мягком пульсе - p. mollis.

Наполнение пульса практически несет ту же информацию, что и напряжение. Различают пульс хорошего наполнения, или полный пульс (p. plenus), и плохого наполнения, или пустой (p. vacuus). Пульс плохого наполнения чаще отражает низкое артериальное давление и является ведущим признаком острой сосудистой недостаточности наряду с низким артериальным давлением. При тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдается такое изменение пульса, когда сочетаются большая тахикардия, очень плохое наполнение и напряжение. Такой пульс едва удается прощупать, и он носит название нитевидного (p. filiformis).

Своеобразный пульс наблюдается при пороках аортальных клапанов. При недостаточности аортальных клапанов во время систолы в аорту поступает большое количество крови, которая тут же изливается обратно в желудочек. Это приводит к появлению высокого, но быстро опадающего пульса (p. celler et altus). При стенозе устья аорты, наоборот, заполнение сосудистой системы затруднено, поэтому пульс бывает медленным (p. tardus).

 

 

4. Диагностические возможности реографии, УЗДГ, ангиографии, мультис-пиральной компьютерной томографии с контрастированием в исследовании артерий.

Реография — неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов и тканей. Он основан на регистрации изменений электрического сопротивления тканей, обусловленных меняющимся кровенаполнением: при увеличении кровенаполнения сопротивление снижается, а при уменьшении—растет. Эти колебания электрического сопротивления тканей регистрируют специальным прибором—реографом в виде кривой—реограммы. Синхронно с реограммой регистрируется ЭКГ для более точной трактовки временных соотношений. На реограмме различают систолическую и диастолическую части: первая обусловлена сердечным выбросом и увеличением кровенаполнения, вторая — венозным оттоком. При увеличении кровенаполнения амплитуда кривой возрастает. С помощью реографии можно изучать кровенаполнение различных областей: легких (реопульмонография), конечностей (реовазография), сосудов мозга (реоэнцефалография) и др. Она дает возможность оценить состояние кровообращения в исследуемых областях, судить о состоянии тонуса сосудов, их проходимости. Определяя с помощью реографии кровенаполнение тканей в систолу и диастолу, по специальным формулам можно рассчитать величину ударного объема крови (сердечного выброса).

 

 

8. Техника определения границ относительной тупости сердца. Границы относительной тупости сердца у здорового человека. Характеристика митральной и аортально