Зав. кафедрой психологии и педагогики НГМА к.м.н., доцент                          Г.В.Безродная

Л.В.Поддубная , В.Н.Пряхина, М.В.Федорова

Неотложные состояния у больных туберкулезом легких

Учебное пособие

Новосибирск - 2005.

                                  Учебное пособие утверждено ЦМК НГМА

Рецензенты:

Профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМА, д.м.н.   Т.А.Колпакова,

зав. кафедрой психологии и педагогики НГМА к.м.н., доцент                          Г.В.Безродная

Составители:

                                     Поддубная Л.В., Федорова М.В., Пряхина В.Н.,

В учебном пособии представлены отдельные актуальные вопросы неотложных состояний, развивающихся у больных туберкулезом. Легочное кровотечение и кровохарканье, развитие спонтанного пневмоторакса у больных туберкулезом  нередко угрожает жизни больного, что и в настоящее время для фтизиатра представляет сложную диагностическую и терапевтическую задачу. Для ее решения необходимо понимать патогенез этих осложнений, быстро диагностировать их, применять рациональные методы лечения, представлены в главе 1 и 2. 

Широкое использование изониазида в лечении больных туберкулезом нередко приводят к развитию побочных реакций, бесконтрольное применение его без учета противопоказаний, а также передозировка - могут быть причиной острого отравления, которое является качественно новым проявлением токсического действия препарата. Лечебные мероприятия в сложившейся ситуации представлены в главе 3.

В главе 4 представлены причины, патогенетические механизмы развития бронхообструктивного синдрома у детей с первичным туберкулезом, его дифференциальная диагностика.

Список сокращений

МБТ- микобактерии туберкулеза

ЦНС- центральная нервная система

ЛКК - легочное кровотечение и кровохарканье

СП - спонтанный пневмоторакс

БОС – бронхообструктивный синдром

  Введение.

Легочное кровохарканье и кровотечение (ЛКК) – частые симптомы легочной и внелегочной патологии. При начавшихся кровохарканьях и кровотечениях невозможно прогнозировать сроки их продолжения, а после прекращения нет уверенности, что они не возобновятся. Лечение таких больных является неотложным и сложным. Поэтому больных, даже с небольшими кровохарканиями следует госпитализировать по скорой помощи и незамедлительно проводить лечение.

Длительное время ЛКК считались одними из основных признаков туберкулеза легких. В последние три десятилетия чаще ЛКК осложняют неспецифические заболевания легких. По данным Л.Б. Худзик, удельный вес летальных кровотечений у больных туберкулезом легких снизился с 17 до 2,5 %, средняя продолжительность геморрагического синдрома уменьшилась в 20 раз, а число поступивших больных с ЛКК в туберкулезные стационары сократилось почти в 2 раза. Несмотря на это, ЛКК и в настоящее время для фтизиатра представляет сложную диагностическую и терапевтическую задачу. Для ее решения необходимо понимать патогенез этого осложнения, знать причину и точную локализацию источника кровотечения, применять рациональные методы лекарственной терапии, своевременно использовать высокоэффективные радикальные и эндоскопические способы гемостаза.

Сложность диагностики заболевания, являющегося причиной ЛКК, трудности при оказании срочной помощи больному обусловлены следующими обстоятельствами:

· психологический стресс пациента и медицинского персонала;

· частое отсутствие сведений о причинах и источнике кровотечения;

· необходимость одновременного осуществления диагностических и лечебных мероприятий;

· трудности в прогнозировании и исходе ЛКК;

· невозможность применения всего комплекса лечебных мероприятий в условиях неспециализированного стационара;

Недостаточные знания врача о рациональных методах остановки ЛКК. Необходимо подчеркнуть, что нет унифицированной методики гемостатической терапии при ЛКК. У каждого пациента с геморрагическим синдромом план неотложной помощи зависит от степени и величины кровопотери, характера и распространенности легочного процесса, возможности использования эндоскопических, хирургических и других лечебных мероприятий.  

   Спонтанный пневмоторакс является одной из основных причин неотложного состояния при патологии органов дыхания, его частота составляет 0,5-1% от всех пульмонологических заболеваний и 3,8-9,7% всех видов поражений плевры (В.Н.Путов). У больных туберкулезом легких спонтанный пневмоторакс встречается несколько реже – в 0,5-0,7% случаев.

Развитие спонтанного пневмоторакса, независимо от его этиологии, нередко угрожает жизни больного, а также может сопровождаться развитием серьезных плевральных осложнений. Осложнения возникают часто (до 50% больных). К ним относятся: внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием “ригидного” легкого (образование шварт, исключающих расправление легкого), эмпиема плевры, плевральный панцирь. При клапанном (напряженном) пневмотораксе может развиться медиастинальная или подкожная эмфизема. Поэтому больные со спонтанным пневмотораксом нуждаются в неотложной активной терапии, направленной на быстрое расправление легкого и облитерацию плевры. Успех лечения таких пациентов во многом зависит от умения врача быстро диагностировать спонтанный пневмоторакс.

Использование изониазида в лечении больных туберкулезом нередко приводит к развитию побочных реакций, прежде всего, ЦНС. Бесконтрольное применение изониазида больными туберкулезом, прием без учета противопоказаний, а также передозировка препарата может быть причиной острого отравления, которое является качественно новым проявлением токсического действия препарата, отличающимся выраженным, длительным нарушением жизненно важных функций организма, и представляет собой крайнюю степень опасности для жизни больного, что требует неотложных реанимационных мероприятий.

Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу развивается у детей с осложненным течением первичного туберкулеза ведущая роль принадлежит специфическому поражению внутригрудных лимфатических узлов. У детей раннего возраста бронхолегочные осложнения встречаются в 17-35% случаев, часто приходится дифференцировать с обструктивным синдромом инфекционного генеза.