СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Академическая история родов

 

 

Ф.И.О.: ---------------------------

Предварительный диагноз: беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш

Клинический диагноз: беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш

Заключительный диагноз: беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: эрозия шейки матки, миопия 1 степени

 

ФИО: ---------

Группа: --------------

Время курации с 16.02.2007 по 22.02.2007

 

 

Пенза,2007

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

 

1. ФИО: --------

2. Дата и год рождения: -------------

3. Возраст ------------

4. Адрес: г. Пенза, ул. ------------------

5. Место работы, должность: ОКБ, мед сестра.

6. Зарегистрирована в браке

7. Дата поступления:8.02.2007, 9.00

8. Дата начала курации: 16.02.2007

 

ЖАЛОБЫ

 

Жалобы на незначительную боли в низу живота утром после сна, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, сонливость.

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

 

Anamnesis morbi

Дата начала последних месячных 31 октября 2006 года

Течение беременности до обращения в женскую консультацию не беспокоило беременную. В женскую консультацию встала на учет 25 декабря 2006 г, установлен срок беременности 8 недель, вес 57,5 кг, АД=100/60.

Пациентка прошла курс лечения с 10 по 26 января в стационаре, куда обратилась с жалобами на сильную тошноту, частую рвоту, боли внизу живота. Диагноз: беременность 10 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш. Медикаментозное лечение включало витамин В₁₂, прогестерон 1%, церукал в/в 3 раза в день, с последующим в/м введением. После лечения состояние беременной улучшилось.

Курс психопрофилактической подготовки к родам не прошла.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

 

Anamnesis vitae

С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Условия быта и труда удовлетворительные.

Перенесенные заболевания в детстве: ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет, в 10 лет удалена гемангиома кожи лба.

В 2003 году лечилась по поводу бронхита. В 2005 году обнаружена псевдоэрозия шейки матки. При исследовании выявлена персистенция вируса простого герпеса и хламидийная инфекция. Пациентка прошла курс лечения, проведена криодеструкция шейки матки. Хламидии после лечения не обнаруживались. Прошла курс пердгравидарой подготовки к беременности.

 

Половой анамнез

 

Пациентка родилась доношенной, у матери невынашиваний не отмечает.

Месячные начались в 12 лет, были в течении 2 лет нерегулярными, болезненными, кровянистые выделения длились в течение 5 дней, первые 2 дня обильные.

Половая жизнь с 24 лет, было два половых партнера

Паритет: первая беременность. Абортов не было.

Вредные привычки беременной и мужа отсутствуют.

Возраст мужа 27 лет

Аллергоанамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не переносила.

Status presens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

Рост 157 см, вес 55 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ=22,3 до беременности. Температура тела 36,6⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

 

Органы дыхания

 

Осмотр.

Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

Аускультация.

В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения

 

Осмотр. Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Аускультация.

Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях 85/60 мм. рт. ст.

Изменения периферических вен не обнаружено.

 

Органы пищеварения

 

Осмотр.

Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Печень и желчный пузырь

Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.

Селезенка

Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.

Органы мочевыделения.

Изменений в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен, мочеиспускание безболезненное.

 

Нервная система

 

Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Эндокринная система: патологии не выявлено.

 

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

1. наружный осмотр живота: живот увеличен, симметричен, высота стояния дна матки 3 см, окружность живота 77 см.

2. наружное акушерское исследование с применением методов Леопольда-Левицкого

3. Первым методом определяем высоту стояния дна матки, которая равна 3см. наружная пельвиометрия

· distancia spinarum=26 см

· distancia cristarum=29 см

· distancia trohanterica=31 см

· conjgata externa=20 см

· прямой размер выхода таза=9,5 см

· поперечный размер выхода таза=11 см

· высота лона=4 см

·  лонный угол=90

· ромб Михаэлиса: вертикальный размер=11 см, горизонтальный – 10 см.

· индекс Соловьева=15 см

4. подсчет индексов таза

сумма индексов таза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 106

истинная коньюгата=11 см

индекс Файнберга: (15+3)/20=0,9

индексы таза соответствуют норме.

5. подсчет срока беременности на день курации 16.02.2007

· по первому дню последних месячных (31.10 2006) 15 недель 3 дня

· по дню первого обращения в женскую консультацию (25.12.2006) 8 недель

· по данным УЗИ, проведенного 10 января, беременность 10 недель

· по высоте стояния дна матки: дно матки 5 см, что соответствует 15 неделям

6. оценка пренатальных факторов риска

социально-биологические: эмоцианальная нагрузка-1 балл, проф. вредности матери-3 балла

экстрагенитальные факторы: миопия – 2 балла

беременная относится к группе среднего риска

7. status gynoecologicus

оволосенение по женскому типу

Влагалищное исследование 8.02.2007: влагалище узкое нерожавшей, шейка матки эрозирована, матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная, придатки не определяются, свод свободный, выделения слизистые.