ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Беременность 15-16 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш

ü этиология и патогенез основного заболевания

1. среди социально-биологических факторов, играющих роль в невынашивании беременности, отмечается профессия матери. Работа мед сестрой предусматривает постоянный контакт с лекарственными средствами, эмоциональную нагрузку.

2. потеря беременности связана со снижением активности цитотрофобласта. Нарушение волн инвазии трофобласта связано со снижением его ферментативной активности. Продукты свободнорадикального окисления приводит к повышения проницаемости мембран и их деструкции, в том числе мембран лизосом. Активность GLU при угрожающем аборте в 4 раза уменьшается по сравнению с физиологической беременностью, активность ФСЕ также несколько снижается, что может быть диагностическим признаком недостаточности ПЛ и ранней плаценты (хориона). Общая активность GLU при НБ снижается в ложе в 2 раза по сравнению с хорионом, а АСЕ при НБ несколько выше в ложе и, наоборот, при нормальной беременности в хорионе. Коеффициент проницаемости лизосомальных мембран по GLU при нормальной беременности в хорионе и ложе практически не отличается, при НБ в ложе он оказывается в три раза выше, чем в хорионе, где практически не изменяется. КПЛМ по АСЕ при НБ был несколько выше в хорионе, чем в ложе. ЧЕМ НИЖЕ БЩАЯ АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТА, ТЕМ ВЫШЕ ЕГО КПЛМ. При НБ в I триместре низкая ферментативная активность хориона является первопричиной данного осложнения. С начала развития беременности бластоцита не обладает тем потенциалом литической активности, которая необходима ей для полноценной нидации, что приводит к нарушению первой волны инвазии цитотрофобласта и развитию первичной ПН.

3. маркеры апоптоза. При раннем самопроизвольном выкидыше экспрессия маркера CD95 на клетках хориона и децидуальной ткани приближается к физиологическим значениям, а количество аннексин-V-связывающих клеток больше, чем в норме. Экспрессия CD 95 при НБ обнаруживается почти в 3 раза чаще как в хорионе, так и в децидуальной ткани, а количество аннексин-V-связующих клеток увеличивается в 1,5 раза.

4. В 2005 году у пациентки обнаружена псевдоэрозия шейки матки, одной из причин является вирус простого герпеса. Генитальный герпес относится к наиболее частым инфекциям среди пациенток с привычным невынашиванием, может быть причиной самопроизвольного выкидыша. У таких больных имеются признаки вторичного иммунодефицита, которые проявляются снижением суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшением количества Т-хелперов и Т- супрессоров, повышением содержания киллеров. При оценке местного иммунитета, при исследовании эндометрия в первую фазу менструального цикла могут быть увеличении цитотоксические клетки, иммуноглобулины в эндометриальном секрете, которые могут быть маркерами хронического эндометрита с персистирующей вирусной инфекцией.

5. Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет роль хламидийная инфекция. Можно полагать, что развитие дисбиотических процессов в микроценозе нижнего отдела полового тракта является ведущим патогенетическим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия.

Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет собственно инфицированных антигенов включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены приводящий к появлению аутоантител, который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, но, с другой стороны, является защитной реакцией, направленной на сохранение гомеостаза.

Аутоиммунные реакции, вирусно-бактериальная колонизация эндометрия относится к наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим развитие ДВС-синдрома.

В случае наступления беременности аутоиммунные реакции и активация инфекции могут приводить к развитию ДВС-синдрома, возникновению локальных микротромбозов в области плацентации с образованием инфарктов с последующей отслойкой плаценты.

Хроническая вирусно-бактериальная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием, персистируя в организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца.

Известно, что у женщин с привычным невынашиванием клетки крови после инкубации с трофобластическими клетками in vitro вырабатывают растворимые факторы, которые оказывают токсическое действие на процессы на процессы развития эмбриона и трофобласта. Эмбриотоксические свойства принадлежат цитокинам, продуцируемым СD4+ клетками 1 типа и интерферону. Интерфероны активируют клеточный иммунитет путем усиления цитотоксичности естественных киллеров, фагоцитоза, антигенпрезентации и экспрессии антигенов гистосовместимости, активации моноцитов и макрофагов. Противовирусный эффект интерферона связан с индукцией им внутри клетки синтеза двух ферментов – протеинкиназы и олигоаденилатсинтетазы. Эти два фермента ответственны за наведение и поддержание состояния невосприимчивости к вирусной инфекции.

Одна из функций интерферона во время беременности – предотвращать трансплацентарное распространение вирусной инфекции. При вирусной инфекции содержание ИФН возрастает как в крови матери, так и в крови плода.

ИФН рассматривают в качестве цитотоксического фактора у женщин с привычным невынашиванием. В норме интерфероновый статус характеризуется низким содержанием в сыворотке и выраженной способностью к лейкоцитов и лимфоцитов продуцировать эти белки в ответ на индукторы. Диспропорция продукции различных типов ИФН может приводить к развитию патологического процесса. Острые вирусные инфекции приводят к резкому увеличению уровня сывороточного интерферона, одновременно с этим происходит активация интерферонзависимых внутриклеточных противовирусных механизмов.

Провоспалительные цитокины активируют цитокиентические свойства NK-клетки фагоцитарную активность макрофагов, которые находятся в эндометрии и децидуальной ткани у пациентов с хроническим эндометритом и могут оказать прямое повреждающее действие на трофобласт. Процессы, которые индуцируют провосполительные цитокины, тормозят и могут остановить развитие беременности на ранних ее этапах, участвуя в патогенезе привычного невынашивания.

Персистентная форма вирусно-бактериальной инфекции, особенности состояния иммунной системы, системы интерферона и уровни провоспалительных цитокинов свидетельствуют о значительной роли инфекции не только в спорадических, но и в привычном невынашивании беременности.

 

план обследования

 

1. ОАК, ОАМ

2. биохимический анализ крови, гемостазиограмма

3. определение волчаночного антикоагулянта

4. определение титра ХГЧ 1 раз в 2 недели, 17-КС 1 раз в 2 недели, суммарных эстрогенов и прегнадиола в моче

5. исследование крови на ат к ХГЧ

6. определение уровня плацентарного лактогена и эсриола в крови методом радиоиммунной диагностики

7. бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму

8. определение в слизи цервикального канала методом ПЦР вируса простого герпеса, хламидий

9. определение в крови антител к вирусу простого герпеса

Для подбора иммуномодулирующей терапии и определения порядка лечения проводится

10. определение субпопуляций Т-клеточного иммунитета, уровень IgG, IgM, IgA классов

11. оценка интерферонового статуса: показатели ИФН в сыворотке

 

12. определения активности лизосомальных ферментов (АСЕ и GLU)

13. кольпоскопия

14. УЗИ почек

15. ЭКГ

16. гистерографическое исследование для оценки сократительной активности матки с 16 недель

17. кардиотокография плода

 

план ведения беременной

 

1. контроль активации бактериальной и вирусной инфекции

2. оценка клинического течения беременности

3. УЗИ плода (контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка)

4. вирусологические, бактериологические исследования каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища

5. контроль АД

6. контроль гемостазиограммы, определение волчаночного антикоагулянта

7. контроль состояния шейки матки, тк возможна ИЦН. Каждые 2 недели при взятии мазков проводится осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки.

8. профилактика активации вирусной инфекции

9. контроль состояния плода методом доплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

10.осмотр врачей других специальностей: окулист, эндокринолог.

 

Данные обследования

 

Общий анализ крови

		норма
гемоглобин	108	118-166
эритроциты	3.6*1012/л	3.5-5.0*1012/л
цветовой показатель	0.9	0.8-1.1
лейкоциты	9.3*109/л	4.0-9.0*109/л
нейтрофилы
палочкоядерные	1%	1-6%
сегментоядерные	62%	45-70%
моноциты	10%	6.0-8.0%
эозинофилы	2%	0-5.0%
лимфоциты	26%	20-35%
эозинофилы	1%	0-5%
моноциты	10%	2-9%
тромбоциты	192*109
СОЭ	10мм/ч	1-10 мм/ч
РОЭ	21мм	1-16 мм/ч

 

Биохимический анализ крови

		норма
общий белок	67.3г/л	60-80г/л
мочевина	6.16ммоль/л	2.5-8.3ммоль/л
креатин	127ммоль/л	44-132ммоль/л
билирубин общий	14.3ммоль/л	8.5-25ммоль/л
глюкоза	3.4ммоль/л	3.5-5.5ммоль/л
фибриноген	3.35г/л	2-6г/л
ПТИ	88%

 

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый, удельный вес – 1.015, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 0-1 в п. з., лейкоциты 1-2 в п.з., слизи нет

УЗИ почек:

Чашечки, лоханки не расширены, конкременты не обнаружены

УЗИ гениталий (16.01.2007):

Размер матки 107*66*74 мм, контуры ровные, миометрий однородный. В полости матки плодное яйцо 70*60*35 мм, вытянутой формы, один живой эмбрион. КТФ 44 мм, БПР головки 15 мм. Движения плода активные. Яичники без особенности

Заключение: беременность 10-11 недель. Угроза выкидыша (умеренные признаки).

Кольпоскопия: эктопия беременной.

Микроскопическая оценка биоценоза влагалища беременной: промежуточный тип (умеренное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки).

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС-70 уд в мин, угол α - +35 - нормальное положение электрической оси.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Беременность 15 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Эрозия шейки матки. Миопия 1 степени.

Состояние плода удовлетворительное, плод развивается соответственно срокам беременности.

Обоснование клинического диагноза.

Беременность 15 недель установлена на основании расчета по первому дню последних месячных (31 октября 2006г), данных УЗИ, влагалищного исследования.

Угрожающий самопроизвольный выкидыш установлен на основании жалоб пациентки на незначительную боль в низу живота утром после сна, тошноту, рвоту, слабость, утомляемость, сонливость.

При оценке пренатальных факторов риска выявлено наличие эмоциональной нагрузки, проф. вредностей матери, что провоцировало данное патологическое состояние.

По данным влагалищного исследования выявлена эрозия шейки матки, при кольпоскопии – эктопия беременной.

Из анамнеза беременной известно, что в 2005 году она пролечилась по поводу псевдоэрозии шейки матки, причиной чего явилась персистенция хламидий и вируса простого герпеса в организме женщины. Вирусная инфекция перешла в хроническую форму, и является непосредственной причиной угрожающего самопроизвольного выкидыша.

ЛЕЧЕНИЕ

 

· рациональное питание – белковая диета, обогащенная белком и ПНЖК

· физический и сексуальный покой

· психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы

· витаминотерапия ограниченным количеством препаратов: витамин Е 400 МЕ (витамин Е по 1 капсуле (0.2 мл 50% раствора) 2 раза в день, 14 дней), кератиноиды 100МЕ, фолиевая кислота 1 таблетка 3 раза в день.

· Лечение анемии – назначение сухих белковых смесей в сочетании с препаратами железа (Фемилак)

· иммуноглобулин в/в капельно в дозе 25,0 через день № 3.

· Ректальные свечи с вифероном (500000) по 1 свече 1 раз в день 10 дней, 2 недели перерыв, затем вновь по 1 свече 10 дней

· Для профилактики плацентарной недостаточности актовегин по 1 таблетке 3 раза в день или 5,0 мл в 200,0 физ. раствора № 5 через день

· Магне-В6 (седативный эффект, улучшает сон, оказывает спазмолитическое действие, снимает напряжение матки, оказывает послабляющий эффект) 4 таблетки в день. Режим: 2 таб утром и 2 таб на ночь 2 недели.

Физиотерапевтические методы терапии:

· Гальванический воротник по Щербаку

· Электрофорез сульфата магния на низ живота №5, через 2 дня 5 процедур

· Электроаналгезия 1 час, № 10

· Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3

· Гипербарическая оксигенация курс 10 дней.

 

Дата	Ту	Тв	Текст дневника	Назначения
16.02.07 9.00 ч АД 100/60 ЧД 17 Пульс 78 уд/мин Вес57,5 кг	36,8	37,0	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Диета Режим палатный
18.02.07 9.00 ч Пульс 76 уд/мин. АД 95/60 мм.рт.ст. ЧД 17 в мин Вес 57,5 кг	36,4	36,6	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Диурез адекватен.	Назначения те же.
20.02.07 9.00 ч Пульс 76 уд/мин. АД 95/60 мм.рт.ст ЧД 17 в мин Вес 57, 6	36,7	36,7	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Назначения те же