Дерматомиозит, полимиозит

склеродермия дерматомиозит полимиозит кожа

Полимиозит и дерматомиозит - гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящихся к ДБСТ. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят ювенильный миозит, миозит сочетающийся с другими ДБСТ, миозит, ассоциирующийся со злокачественными новообразованиями, миозит “с включениями” (inclusion bodu myositis), гранулематозный и эозинофильный миозиты, очаговый нодулярный миозит и миозит, поражающий только мышцы глазного яблока. Наиболее известная из всех классификаций ПМ и ДМ предложена Bohan и Peter:

1. Полимиозит взрослых.

2. Дерматомиозит взрослых.

3. ПМ/ДМ в сочетании со злокачественной опухолью.

4. Детский дерматомиозит.

5. ПМ/ДМ в сочетании с другими заболеваниями соеднительной ткани.

По происхождению различают идиопатический (первичный) и паранеопластический (вторичный) ДМ, составляющий 14-30 % всех случаев болезни. Наиболее часто вторичный ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхождение.

Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2,5:1) при ДМ у детей – 1:1, а при сочетании ПМ/ДМ с другими заболеваниями соединительной ткани – 8-10:1. ПМ и ДМ относятся к числу относительно редких заболеваний с частотой 2-10 новых случаев на 1 млн. населения в год.

ДМ встречается как у детей, так и у взрослых, в то время как ПМ – заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни.

Этиология. Развитие мышечной патологии может наблюдается на фоне приема лекарственных препаратов (пеницилламин, зидоуведин), а также бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистосомоз, трихинеллёз) и особенно вирусных инфекций. Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорновирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитие ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышцы при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аутоиммунных реакций против не инфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки более часто обнаруживается в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой).

Иногда развитию ДМ и ПМ может предшествовать избыточная физическая нагрузка.

Возможность развития ДМ и ПМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных свидетельствует о роли генетических факторов. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДМ у детей и взрослых ассоциируется с носительством в сочетании HLA B8 и DR3, в то время как сочетание HLA B14 и В40 чаще обнаруживается при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит - специфических антител.

Патогенез. Развитие ПМ и ДМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти 90 % больных. Синтез миозит - специфических антител, вероятно, с механизмами развития заболевания является эпифеноменом, развивающимся вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных аминоацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и аутоантигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител. Миозит - специфические антитела, циркулирующие, и фиксированные иммунные комплексы вызывают иммуновоспалительный процесс в мышцах (поперечно полосатых и гладких). Кроме того, большое патогенетическое значение имеет цитотоксический эффект Т-лимфоцитов против клеток мышечных тканей.

Клиническая картина. Варианты начала ПМ и ДМ весьма разнообразны. Наиболее часто отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У некоторых больных (особенно у детей и подростков с ДМ) наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием боли и слабости в мышцах часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением общего самочувствия. Иногда больных в течение длительного времени беспокоит только боли в мышцах. Описанные больные с очень медленным (в течение 5-10 лет) нарастанием мышечной слабости. Обычно это вариант начало заболевания характерен для мужчин с миозитом “с включениями”, у которых на первый план выходит слабость дистальных мышц ног.

Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать развитию миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдром Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным. Крайне редко заболевание может начинаться с поражения мышц глотки и гортани, ведущего к дисфонии, дисфагии и аспирационной пневмонии.

Поражение мышц. Ведущим признаком заболевания является симметричная слабость проксимальных групп верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи, не могут оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению проглатывания пищи, приступом кашля. Поражение дистальных мышц выражено существенно в меньшей степени, чем проксимальных. У половины больных могут наблюдаться умеренные боли в мышцах или болезненность мышц при пальпации.

Поражение кожи - является патогномоничным признаком ДН.

- кожным поражением ДН относятся эритематозная или гелиотропная сыпь локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне “декольте” и верхней части спины (зона “шали”), над локтевыми и коленными суставами, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами;

- симптом Готтрона – слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев рук;

- покраснения и шелушение кожи ладони (“рука механика”, или “рука машиниста”);

- около ногтевая эритема, исчерченность и ломкость ногтей;

- пойкилодерматомиозит – чередование очагов пигментации и депигментации с множеством телеангиоэктазии, истощением кожи, её сухостью и гиперкератозом;

- в более поздних стадиях кожа становится лоснящейся, атрофичной с участками депигментации.

Поражение суставов. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голеностопные суставы. Поражение, как правило, двухстороннее и симметричное, напоминает таковое при ревматоидном артрите. При осмотре дефигурация суставов может отсутствовать, но часто отмечается отек, покраснение кожи над суставами, их болезненность, повышение кожной температуры, ограничение подвижности. Как правило, поражение суставов имеет преходящий характер, не приводит к деформации, быстро купируется при назначении ГКС.

Кальциноз – характерный признак хронического ювенильного ДМ. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс.

Поражение легких – экспираторная отдышка является неспецифическим, но прогностически неблагоприятным симптомом ДМ и ПМ. Она может быть связана со многими причинами: поражением диафрагмальных и межреберных мышц, развитием застойной сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, интеркуррентной легочной инфекцией или токсическим поражением легких связанных с лечением больным некоторыми препаратами (например, метотрексактом). При рентгеноскопии у больных с интерстициальным поражением легких выявляется признаки базального пневмофиброза.

Поражение сердца – является нередким проявлением ДМ и ПМ, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Обычно наблюдается нарушение ритма сердца, иногда развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с развитием миокардита или миокардиофиброза. Описаны случаи дилатационной кардиомиопатии.

Поражение желудочно-кишечного тракта – проявляется снижением аппетита, дисфагией, нередко болями в животе. В основе этих проявлений лежит нарушение функций мышц глотки, пищевода, васкулиты желудочно-кишечного тракта. Приблизительно у 30 % больных наблюдается увеличение печени и нарушение ее функциональной способности. Поражение почек – наблюдается очень редко. У отдельных больных наблюдается гломерулонефрит, характеризующийся протеинурией, нефротическим синдромом.

Тяжелый синдром Рейно вызвал гангрену указательного пальца. Впоследствии у больной развилась системная склеродермия. Нередко синдром Рейно появляется за много лет до других проявлений системной склеродермии. Причины синдрома Рейно: коллагенозы (дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия), профессиональные болезни (вибрационная болезнь), сдавление спинномозговых корешков и нервов рук, заболевания периферических артерий (облитерирующий тромбангиит), прием лекарственных средств (алкалоиды спорыньи), криоглобулинемия

Клинические варианты. По течению выделяют три основные формы (А.П.Соловьева): острую, подострую, хроническую. Острое течение характеризуется генерализованным поражением мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагии, эритемой, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 месяцев от начала заболевания. При своевременной массивной терапии ГКС возможен переход к подострому и хроническому течению. Подострое течение отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, цикличностью, через 1-2 года от начала ДМ отмечается развернутая клиническая картина. Хроническое течение – более благоприятный циклический вариант, с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной сыпью, иногда без поражения кожи. Возможно локальное поражение кожи.

1. симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры;

2. повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ);

3. дерматологические проявления, включающие гелиотропную окраску кожи век с периорбитальным отеком; чешуйчатый эритематозной дерматит на тыльной поверхности кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и поражение кожи над коленными, локтевыми суставами, лица, шеи, верхней половины грудной клетки;

4. электромиографические изменения: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции;

5. при гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1 и 2 типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.

Диагностические критерии(американская ревматологическая ассоциация).

А. Основные

1. характерное поражение кожи: периорбитальный отек и эритема (симптом “очков”); телеангиоэктазии, эритема на открытых участках тела (лицо, шея, открытая часть груди, конечности).

2. поражение мышц (преимущественно проксимальных отделов конечностей), выражающееся в мышечной слабости, миалгиях, отеке и позже – атрофии.

3. характерная патоморфология мышц при биопсии (дегенерация, некроз, базофилия, воспалительные инфильтраты, фиброз).

4. увеличение активности сывороточных ферментов – КФК, альдолазы, трансаминаз на 50% и более по сравнению с нормой.

5. характерные данные электромиографического исследования.

В. Дополнительные.

1. Кальциноз.

2. Дисфагия.

Диагноз ДМ достоверен:

-при наличии 3 основных критериев и сыпи;

-при наличии 2 основных, 2 дополнительных критериев и сыпи;

Диагноз ДМ вероятен:

-при наличии первого основного критерия;

-при наличии двух основных критериев;

-при наличии одного основного и двух дополнительных критериев.

Инструментально-лабораторные данные.

1. общий анализ крови: у части больных признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже – лейкопения, эозинофилия, СОЭ увеличивается соответственно активности патологического процесса.

2. биохимический анализ крови: повышение содержания глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, активности КФК, трансаминаз, особенно АсАТ, ЛДГ и альдолазы, что отражает остроту и распространенность поражения мышц.

3. иммунологическое исследование.

Снижение титра комплемента, в небольшом титре РФ, антитела к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и Т-супрессорной функции, повышение содержания Ig M и IgG и снижение – IgА; высокие титры миозитспецифических антител.

4. биопсия скелетных мышц.

Тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, атрофия и фиброз их. В коже – атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

5. электромиография.

Отмечается патологическая спонтанная активность, включая потенциалы фибрилляции, острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды.

Дифференциальная диагностика.

Диагноз ДМ и ПМ нередко представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

При диагностике ДМ у многих пациентов, особенно пожилого возраста, необходимо проводить дополнительное обследование для исключения опухолевой природы ДМ.

Диагностика ПМ требует дифференциации от широкого круга заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением КФК, сходными электромиографическими и морфологическими изменениями.

 

Таблица. Дифференциальная диагностика полимиозита с заболеваниями, сопровождающимися слабостью проксимальных групп скелетных мышц и выраженными миалгиями

Заболевания	КФК	Дополнительные диагностические признаки
Инфекционные миозиты Вирусный миозит	Повышена	Дети болеют чаще, чем взрослые. Миозиту предшествуют катаральные симптомы и лихорадка. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Миозит при токсоплазме	Повышена или нормальная	Лихорадка, лимфаденопатия, гепатит, пневмония, менингоэнцефалит и др. В анамнезе употребление плохо обработанной свинины или баранины
Миозит при трихинеллезе	Повышена	Продромальный период 2—12 дней с болями в животе. Параорбитальный отек и отеки лица, лихорадка, птоз, конъюнктивит, подногтевые геморрагии, миокардит, менингоэнцефалит. Эозинофилия в периферической крови. В анамнезе употребление плохо обработанного мяса
Миозит при цистицеркозе	Повышена или нормальная	Очаговое или диффузное поражение ЦНС, нарушение ликвородинамики, менингоэнцефалит , вовлечение глаз, печени, кожи. Эозинофилия в периферической крови. В анамнезе употребление плохо обработанного мяса
Метаболические миопатии Острая алкогольная миопатия	Повышена	Связь с употреблением большого количества алкоголя. Миоглобинурия, признаки острого повреждения мышц при электромиографии, некроз мышечных волокон в биоптате
Болезнь Мак-Ардла	Повышена	Мышечные судороги и миоглобинурии, возникающие после интенсивных физических нагрузок. После продолжительного отдыха мышечная слабость значительно уменьшается. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Дефицит карнитин-пальметил-трансферзы	Повышена	Мышечная слабость, сопровождающаяся миоглобинурией, развивается после длительных (на выносливость) физических нагрузок. В покое проксимальная слабость у большинства больных отсутствует. Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточностью
Эндокринные миопатии Гипертиреоз	Повышена	Миотонические феномены, судороги, типичная клиника гипотиреоза, возможна миопатия в отсутствие микседемы
Гиперпаратиреоз (первичный и вторичный)	Нормальная	Типичные внемышечные проявления первичного гиперпаратиреоза (поражение ЖКТ, костной системы, фосфатные и оксалатные камни в почках). Повышение уровня кальция в крови
Остемаляция (любой этиологии)	Нормальная	Миопатия ассоциируется с началом остеомаляции, характерны боли неопределенной локализации в спине, бедрах, плечах, деформация костей и их болезненность при пальпации. Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
Другие Гипокалиемия; прием левостатина, гемфиоброзила, эпсилон-аминокапроновой кислоты и др.	Повышена	Клиника рабдомиолиза с генерализованной мышечной слабостью, судорогами, миоглобинурия с возможной почечной недостаточностью

 

Лечение:

Лечебная программа при идиопатическом ДМ и ПМ.

1. лечение глюкокортикоидами.

2. лечение негормональными иммунодепрессантами (цитостатиками).

3. лечение аминохинолоновыми соединениями.

4. применение НПВС.

5. улучшение метаболизма в мускулатуре и лечение кальциноза.

6. лечебная физкультура.

Глюкокортикоиды (ГК) являются средствами первого ряда и продолжают оставаться единственной группой препаратов, которые доказали свою эффективность. Они обладают ярким противовоспалительным эффектом и выраженной иммунодепрессантной активностью. Наиболее рекомендуемым препаратом является преднизолон в связи с тем, что он оказывает наименьшее катаболическое действие на мускулатуру по сравнению с другими ГК. Дозировка и длительность лечения преднизолона зависит от остроты процесса и клинического эффекта. При остром течении назначают 80-120 мг. в сутки, при подостром – 60 мг., при обострение хронического течения 30-40 мг. в сутки. Препарат следует принимать в течение 2-3 месяцев и более до получения клинического эффекта. Затем дозу очень медленно понижают до поддерживающей: на пером году болезни при остром исходном или подостром течении она составляет 30-40 мг. в сутки, на 2-3м – 10-20мг. в сутки. Преднизолон можно отменить только при стойкой клинической ремиссии. При очень тяжелом течении острого ДМ целесообразно на фоне продолжающегося приема преднизолона провести пульс-терапию метилпреднизолоном (вводится внутривенно капельно 1000 мг. метилпреднизолона1 раз в день в течение 3-х дней) с одновременным использованием плазмофереза.

Цитостатические препараты. Показаниями к их назначению являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, при наличии сопутствующих заболеваний, развития побочных эффектов ГК. Часто применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А. наиболее часто используется метотрексат, в дозе от 7,5 до 25 мг. в неделю. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу постепенно понижают до поддерживающей, которую принимают до года.

Аминохинолиновые соединения. Применяются при хроническом течении заболевания и при снижении дозы преднизолона или цитостатика для уменьшения риска возможного обострения. Рекомендуется делагил (химгомин) по 0,25 г. 1 раз внутрь длительное время.

Циклоспорин А является новым направлением в фармакотерапии ДМ и ПМ. Уникальные механизмы действия этого препарата непосредственно на иммунопатологические процессы, лежащие в основе мышечной патологии заболевания, позволяют предположить, что применение циклоспорина А позволит решить многие проблемы фармакотерапии при этой патологии. Доза препарат составляет 5 мг./кг/в день, с последующим переводом на поддерживающую дозу 2-2,5 мг./кг/в день.

Улучшение метаболизма в пораженных мышцах и лечение кальциноза. Имеет лишь вспомогательное значение: рибоксин, ретоболил, карнитин, милдронат, АТФ, фосфаден.

Лечебная физкультура. Играет важную роль в предотвращении деформаций. В острой фазе заболевания следует ежедневно выполнять пассивные движении в суставах в полном объеме, а при необходимости проводить иммобилизацию для профилактики деформаций, обусловленных укорочением мышц (таких, как конская стопа). Позднее следует перейти к активным движениям.