Микроскопическое исследование

 

Эпителий

Плоский4-6 в п/з

Цилиндры гиалиновые0-1 в п/з

Соли оксалаты +

Ультразвуковое исследование от 22.10. 2008 года

Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 6 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.

Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.

Протоки: холедох – 5х5мм, воротная вена – 11мм, внутрипечёночные – не расширены.

Поджелудочная железа: головка – 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.

Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.

Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.

Левая почка: размеры 108х53мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.

Положение почек: слева – на 3 см ниже 12 ребра, справа – на 1 см ниже 12 ребра.

Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит.д.вухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.

 

Консультация кардиолога от 24.10.08

 

Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, боли в груди.

Около 8-ми лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры 200 и 100 мм. рт. ст. Принимает Энап в дозе 5 мг.2 раза в день. Состояние относительно удовлетворительное, повышенного питания, небольшой отёк голеней и стоп. Хрипов нет. Тоны приглушены, ритмичные. На момент осмотра АД 170 и 90 мм. рт. ст.

ЭКГ от 24.10.08 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Диагноз: гипертоническая болезнь III степени, Сахарный диабет I тип.

Лечение:

S. KCl 4% - 10,0

S. NaCl 0,9% - 400,0 внутривенно №3

S. Lasix 20 мг.

Энап 10 мг.2 раза в сутки

Конкор 2,5 мг. утром

Индапамид 1 таблетка утром

 

Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится с желчно-пузырной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, поражением правой почки.

При желчно-пузырной колике больной ходит по палате в поиске положения, которое сможет принести ему облегчение. В области же желчного пузыря определяется небольшая болезненность. Также опровергнуть этот диагноз можно с помощью УЗИ (нет изменений стенки желчного пузыря).

При остром панкреатите выражены тошнота и рвота, боли локализуются в эпигастрии и отдают в спину, не выражено напряжение мышц брюшной стенки, нет болезненности в области желчного пузыря.

При остром аппендиците боли локализуются в правом нижнем квадранте живота, там же определяется локальная болезненность и положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Поражение правой почки исключается с помощью ультразвукового исследования.

 

Клинический диагноз

 

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

-данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье;

- данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

- данных общего клинического обследования: в биохимическом анализе крови от 22.10.08 и 24.10.08 – повышение уровня мочевины, креатинина.

 

План и методы лечения

 

Вследствие выявления патологии почек на УЗИ, а также в биохимическом анализе крови от 22.10.08 и 24.10.08 пациентке показано консервативное ведение. Операция по жизненным показаниям не показана. При ухудшении состояния – наложение холецистостомы.

Дневники наблюдений

22.10.08

Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 130 и 85 мм. рт. ст. Тоны приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Состояние больной средней степени тяжести, тяжесть обусловлена болями в правом подреберье, общей слабостью, перистальтика выслушивается.

Назначения: стол ОКБ

Режим стационарный

S. Analgini 50% - 2,0 внутримышечно 2 раза в день

S. Dimedroli 1% - 1,0 22.10. -

S. Plathyphylini 0,2% - 1,0 внутримышечно 2 раза в день 22.10. -

S. Glucoasae 5% - 400,0

Insulini 6 ЕД внутривенно капельно 1 раз в день 22.10. -

S. Novacaini 0,25% - 100,0

S. KCl 4% - 10,0

S. NaCl 0,9% - 400,0

S. Vit C 5% - 5,0 внутривенно капельно 1 раз в день 22.10. -

S. Euphylini 2,4% - 5,0

Конкор 5 мг. по 1таблетке утром

Эналаприл 2,5 мг. по 1 таблетке 2 раза в день

Аспирин по ¼ таблетки на ночь

25.10.08

Температура 36,6°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 130 и 85мм. рт. ст. Тоны приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Состояние больной относительно удовлетворительное, несколько беспокоят боли в правом подреберье, небольшая общая слабость, перистальтика выслушивается.

27.10.08

Температура 36,6°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 ударов в мин, АД 120 и 80мм. рт. ст. тоны приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Состояние больной относительно удовлетворительное, на момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет, перистальтика выслушивается.

 

Этапный эпикриз

Больная - -------------------------- - года рождения находится на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 22.10.08 с диагнозом: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Поступила 22.10.08 в 14.15 - 14.55 с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Диагноз " ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит " поставлен на основании:

- жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

-данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье;

- данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

- данных общего клинического обследования: в биохимическом анализе крови от 22.10.08 и 24.10.08 – повышение уровня мочевины, креатинина

На момент курации с 25.10.08 по 29.10.08 остаётся на амбулаторном лечении.

 

Рекомендации

1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев