Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный. Диспепсические явления не наблюдаются. Аппетит сохранен. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, оформленной консистенции, коричневого цвета. Признаки кровотечения органов ЖКТ не обнаружены.

Осмотр

Полость рта: Язык обычного цвета, умеренно увлажнен, обложен серым налетом.

Состояние зубов: десна, мягкое и твердое небо в норме.

Живот округлой форты, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок без изменений. Окружность живота на уровне пупка 100 см.

При пальпации, перкуссии и аускультации патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см. При пальпации нижний край печени - мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус - симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

 

Система органов мочеотделения:

Количество мочи за сутки составляет 1,3 л. Дизуритические расстройства не выявлены. Моча имеет насыщенно желтый цвет, умеренно прозрачна, без примеси крови в моче.

Осмотр и перкуссия: поясничная и надлобковая область без патологических изменений.

При пальпации почек болей в поясничной области и уплотнений почек нет.

 

Нервная система:

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система:

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

 

Лабораторные и специальные исследования

 

1. ОАК.

2. биохимический анализ крови.

3. ОАМ.

ЭКГ.

5. Реовазограмма ГМ.

6. Реопульмонограмма.

7. Рентгенография ОГК.

8. Рентгенография шейного отдела позвоночника.

9.  Проба с бронхолитиком.

10. Консультации окулиста, ЛОР , невропалога,физиотерапевта.

 

Общий анализ крови 08. 05.06.:

Hb 169г/л

Er 4,8*10¹²/л

ЦП 1,0

Лейкоциты 8,1/10⁹/л

п/я4 с/я56 э1 л36

СОЭ 5 мм/ч

 

Биохимический анализ крови 08.05.06.:

ОБ 75,0г/л

Альбумины 57,4

Глобулины: альфа1-3,3; альфа2-9,5; бета-11,4; гамма18,5

Креатинин-108

Билирубин-18,1

Глюкоза 5,5 ммоль/л

Холестерин4,8.

 

Общий анализ мочи 08.05.06.:

Цвет с/ж

Уд. вес 1004

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отр

Лейк. 1-0 в п/зр.

Эпителий плоский 1-2 в п/зр.

 

ЭКГ 08.05.06.

Ритм синусовый ,нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ

Не исключены рубци на задней стенке.ЧСС=85

 

Реопульмонограмма 10. 05. 06.

Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК

 

Реовазограмма головного мозга 10. 05 06

Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен.Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.

Проба с бронхолитиком 8.05.06г.

Заключение: Исходное вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Проба положительна. ОФВ увеличен на 21%.

Рентгенография ОГК.8.05.06г.

На рентгенограмме ОКГ в прямой проекции признаки бронхита (перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация). Пневмосклероз. Эмфизема легких. ГТЛЖ, гипертензия малого круга по смешанному типу с преобладанием артериального компонента, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Очаговых инфильтративных теней не выявлено. Лимфоаденопатии нет. Синусы свободные.

 

Консультация ЛОР: Хронический полипоз носа.

 

Консультация окулиста: Глазное дно; диски зрительного нерва розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, сетчатка без патологии.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание.

Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания. Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.

Был выставлен на основе:

Жалоб на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

Анамнеза заболевания: больной в течение 23 лет работал по специальности газоэлектросварщиком. Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем имеющий в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.

Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.

Считает себя больным с 1995 года, после стационарного лечения по поводу хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н.по поводу: Острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легих. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.

С 04.09.03 г. По 14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:

Основное заболевание.

Хронический бронхит. Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.

ЭКГ 08.05.06.

Ритм синусовый, нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ

Не исключены рубцы на задней стенке. ЧСС=85

Реопульмонограмма 10. 05. 06.

Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК

Реовазограмма головного мозга 10. 05 06

Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен. Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.

Проба с бронхолитиком 8.05.06г.

Заключение: Исходное вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Проба положительна. ОФВ увеличен на 21%.

Рентгенография ОГК.8.05.06г.

На рентгенограмме ОКГ в прямой проекции признаки бронхита (перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация). Пневмосклероз. Эмфизема легких. ГТЛЖ, гипертензия малого круга по смешанному типу с преобладанием артериального компонента, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Очаговых инфильтративных теней не выявлено. Лимфоаденопатии нет. Синусы свободные.

Учитывая длительный стаж работы больного в качестве газоэлектросварщика (около25 лет) в условиях повышенных концентраций сварочного аэрозоля, постепенное начало болезни при отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний легких в анамнезе, наличие признаков сенсибилизации к компонентам сварочного аэрозоля по результатам иммунно-аллергологических тестов, проведенных в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда от 2003г. (положительный РСК с никелем, положительный с ТТЕЭЛ с маргацем) основное заболевание следует считать профессиональным. Особенностью течения заболевания является его осложнение бронхоспастическим синдромом и развитием бронхиальной астмы в ближайший постконтактный период.

 

Лечение

 

Стол №15

Режим 3

ЛФК

Дыхательная гимнастика

Массаж гр. клетки

Флексотид 250мкг 2вдоха 3раза в день

Форадил 12мкг по 1 капсуле 2 раза в день

Полькартолон 8.00 1 таб.; 12.00 1 таблетка.

Аспаркам по1таб в сут.

Верошпирон 1таб. утром ,1таб.после обеда.

«Беротек» 2 вдоха при удушье.

 

X Дневники:

 

6.05.06. Состояние удовлетворительное. t=36,6⁰С. Жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 70 удара в минуту. В легких дыхание ослабленное, везикулярное, выслушиваются разнотональные хрипы, ЧДД = 18 движений в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край печени мягкий, эластичный, подвижный. Физиологические отправления в норме.

Рекомендовано продолжение лечения.