СУДОРОГИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛИХОРАДКОЙ

План

Введение

1. Определение

2. Первые судороги

3. Судороги, связанные с лихорадкой

4. Судороги в неонатальный период

5. Младенческий спазм

6. Травма головы и судороги

7. Возобновление СП у эпилепсика

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Примерно у 4 млн граждан США (2 % населения) отмечается та или иная форма эпилепсии. У гораздо большего числа лиц имеют место судороги, связанные с лихорадочным заболеванием или какими-либо (терапевтическими или хирургическими) осложнениями. Частота эпилепсии варьирует, однако, по данным Hauser и соавт., ежегодно регистрируется 100 933 случая возникновения заболевания. У детей до 9-летнего возраста частота заболевания составляет 4,4 на 1000, а в возрасте от 10 до 19 лет — 6,6 на 1000. Значительное число таких больных поступает в ОНП в связи с первым или повторным судорожным припадком. Обычно конвульсии при лихорадке рассматриваются как отдельная клиническая категория; у детей их частота составляет 3—4 %.

Вышеприведенные цифры не раскрывают всей глубины данной проблемы — повышенную заболеваемость и смертность, которые могут быть прямо связаны с судорожными припадками, их причинными факторами или их лечением. Как показывают эпидемиологические исследования, смертность больных с эпилепсией в 2—3 раза выше, чем в контроле. Чем раньше возникают судороги, и чем хуже социальные условия больного, тем выше заболеваемость и смертность.

В типичных случаях больные с судорогами поступают в отделение неотложной помощи по следующим обстоятельствам:

1. начальный или повторный приступ судорог;

2. эпилептический статус;

3. осложнения лечения;

4. возникновение судорог на фоне острого заболевания (например, серповидно-клеточная анемия, заболевание обмена веществ или лихорадка), требующего лечения.

Неотложная помощь при судорогах включает следующее:

1) безопасное купирование судорожного приступа;

2) идентификация и коррекция быстро устраняемых (или обратимых) причинных факторов;

3) проведение соответствующих диагностических исследований и организация последующего наблюдения за больным.

Если лечение представляет определенные трудности, то больной госпитализируется. Лечение детей с эпилепсией достаточно специфично, поэтому при отсутствии у врача неотложной помощи соответствующего опыта или возможности оперативной консультации с педиатром больного следует направить в детское отделение. Там, где предполагается проведение сложных диагностических и лечебных мероприятий, следует помнить, что их своевременность является важнейшим фактором снижения заболеваемости.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судорожный припадок (СП) является эпизодическим непроизвольным изменением двигательной активности, поведенческих реакций, состояния чувствительной сферы и вегетативной нервной системы. Он представляет резкое изменение функции мозга. Термин "эпилепсия" указывает на повторяемость судорог без явного (и обратимого) причинного фактора. С физиологической точки зрения СП является следствием внезапно возникшей аномальной и избыточной электрической импульсации в нейронах (серое вещество мозга), которая распространяется по их отросткам (белое вещество мозга) к эффективному органу (или органам), что и лежит в основе клинических проявлений судорог. Классификация судорог достаточно упрощена. В качестве стандартов принята Международная классификация эпилептических судорог, предложенная Gastant.

ПЕРВЫЕ СУДОРОГИ

Первый СП у ребенка обычно вызывает панику у родителей, поэтому конкретные данные о самом припадке и о предсудорожном состоянии не всегда удается получить. Если судороги продолжаются лишь несколько секунд или минут и если у кого-то из членов семьи уже были СП, то родители могут и не обратиться в отделение неотложной помощи. Если ребенок не находится в эпилептическом состоянии или судороги не возобновляются в отделении неотложной помощи, то врач может отложить проведение немедленной противосудорожной терапии и сосредоточить свое внимание на установлении причинного фактора и оценке риска рецидива.

Hauser и соавт. определяют реальность рецидивов у пациентов любого возраста в зависимости от предполагаемой причины СП. У 73 % наблюдавшихся ими больных судороги были определены как идиопатические, а у 27 % — как отдаленные симптоматические. Идиопатические судороги повторились у 17 % больных через 20 месяцев после первого СП, а у 26 % — через 36 месяцев, однако частота рецидивов была выше у больных с генерализованными остроконечными волнами на ЭЭГ, а также у больных, сиблинги которых имели СП. У больных с предшествующим неврологическим инсультом (цереброваскулярное повреждение, менингит и др.) частота рецидивов через 20 месяцев после первого СП составила 34 %.

Немедленная диагностика может быть начата в неотложной ситуации; если же судороги непродолжительны и представляются идиопатическими, то решение о назначении антиконвульсивной терапии может быть отложено до завершения соответствующего неврологического обследования. Причины первых судорог различны. По данным различных исследований, идиопатическая природа СП отмечается у 26,3—47 % детей с судорогами. Причины вторичных судорог также весьма различны (например, воспалительные, структурные или обменные заболевания, а также поражения, связанные с общим заболеванием).

В любой группе больных с СП есть подгруппы, в которых судороги являются симптомом предшествующего заболевания; в таких случаях коррекция или устранение этого первичного фактора делает рецидивы судорог маловероятными. Таким образом, первоочередной задачей должно быть выявление тех заболеваний, которые легко диагностируются и излечиваются. Симптоматические СП, связанные с гипогликемией, гипокальциемией и электролитным дисбалансом, могут лечиться немедленно; риск их рецидива невелик, и обычно они не требуют применения антиконвульсантов. СП, возникающие в результате внутричерепной инфекции или черепно-мозговой травмы, могут потребовать немедленного, но кратковременного использования противосудорожных препаратов. Симптоматические судороги при системной красной волчанке, серповидно-клеточной анемии, лейкозе, артериовенозных аномалиях развития и опухолях могут быть первыми проявлениями сложного (но вполне еще курабельного) заболевания.

Если первые судороги носят затяжной характер или классифицируются как эпилептический статус, следует начать соответствующее лечение и диагностические исследования. Если у больного уже было несколько СП или если первые судороги носят затяжной характер или наблюдаются у больного с высоким риском рецидива (например, у больного с предшествующим неврологическим инсультом), то показано проведение противосудорожной терапии. При тонических, тонико-клонических, тонических или парциальных судорогах чаще всего применяется фенобарбитал, причем его начальные дозы не должны превышать ударные дозы, назначаемые при эпилептическом статусе. Вторым по частоте использования в подобной ситуации препаратом является фенитоин. Карбамазепин по своим противосудорожным свойствам, как полагают, эквивалентен фенитоину, но он имеет другой спектр потенциальных побочных эффектов.

Судороги по типу "абсанса" (petit mal) редко требуют неотложного лечения, поэтому прежде чем начать медикаментозную терапию более специфическими препаратами (а именно: этосуксимидом, вальпроатом и ацетазоламидом) следует подтвердить диагноз с помощью ЭЭГ.

СУДОРОГИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛИХОРАДКОЙ

Фебрильные СП являются своеобразной и часто встречающейся формой судорог у детей. Хотя существуют различные типы фебрильных судорог (тонические, тонико-клонические, клонические), по своим характеристикам они отличаются от симптоматических и идиопатических СП. Конференция Национальных институтов здравоохранения определяет фебрильные судороги как "эпизод, имеющий место в младенчестве или в детстве (обычно в возрасте от 3 месяцев до 5 лет) и связанный с лихорадкой, но без признаков внутричерепной инфекции или определенного течения". В типичных случаях такие судороги носят генерализованный характер и длятся менее 10 минут (некоторые врачи утверждают, что судороги чаще продолжаются 15—20 минут); после них не отмечается неврологического дефицита. При ЭЭГ обычно не обнаруживается пароксизмальной (эпилептической) активности; нередко имеется семейный анамнез подобных судорог. В типичных случаях быстрое повышение температуры (обычно выше 38,8 'С) наблюдается в начале заболевания; иногда такое повышение имеет место несколько раз в течение заболевания. Фебрильные судороги наблюдаются у 3—4 % маленьких детей; у 30—40 % из них возникают рецидивы, особенно если первые судорога имели место в возрасте до 1 года. Смертность вследствие обычных фебрильных судорог крайне низка.

Обследование

Первый фебрильный СП требует наибольшего внимания со стороны врача, поскольку доброкачественный характер течения заболевания еще не установлен. Естественно, что подозрение на внутричерепную инфекцию поначалу вполне оправдано до тех пор, пока врач не убедится в реальности рецидивов обычных фебрильных судорог. При начальном обследовании рассматриваются серьезные потенциальные причинные факторы, такие как менингит, энцефалит и системные заболевания. При первом фебрильном СП или в случае подозрения на внутричерепной сепсис целесообразно проведение люмбальной пункции. Если причина СП неясна, а состояние ребенка не улучшается, то госпитализация, тщательное обследование и лечение вполне оправданы. Предшествующие заболевания должны быть диагностированы. Токсическая энцефалопатия с лихорадкой как симптомом должна своевременно диагностироваться и лечиться. ЭЭГ может проводиться выборочно, и хотя ее диагностическая целесообразность весьма спорна, она может помочь в идентификации детей с повышенным риском повторных СП.

Лечение

Главной целью лечения является устранение причинного фактора лихорадки. Если самочувствие ребенка после впервые перенесенного лихорадочного СП вполне удовлетворительной, то противосудорожная терапия может быть отложена, обследование ребенка может быть элективным, а вопрос о необходимости применения антиконвульсантов решается семьей вместе с лечащим врачом. Фенобарбитал в терапевтической концентрации (15 мкг/мл) снижает частоту фебрильных судорог. Если ребенок болен, у него наблюдаются повторные судороги при лихорадке или же ряд СП имел место при предыдущем лихорадочном заболевании, то может быть начато лечение фенобарбиталом, которое продолжается до улучшения состояния больного; между тем принимается решение относительно долговременного использования антиконвульсантов. Длительное применение противосудорожных препаратов (фенобарбитал) оправдано в следующих группах больных с фебрильными судорогами: 1) дети с предшествующим неврологическим дефицитом (например, отставание в умственном развитии или церебральный паралич); 2) с повторным возникновением судорог при том же фебрильном заболевании; 3) младенцы до 1 года; 4) дети с предшествующими нефебрильными судорогами, а также имеющие сиблингов или родителей с эпилепсией; 5) дети с более чем тремя фебрильными СП за 6 месяцев; 6) дети, родители которых требуют проведения лекарственной терапии, будучи проинформированными относительно ее преимуществ и риска.

При лечении ребенка с фебрильными судорогами предлагается определенная последовательность мероприятий.

1. Введение ударной дозы фенобарбитала (10 мг/кг) перорально, внутривенно или внутримышечно, а затем 4—5 мг/кг для достижения терапевтической концентрации в 15—25 мкг/мл.

2. Постепенное снижение температуры тела с помощью прохладных ванн (не использовать спирт) и ацетаминофена (избегать применения ацетилсалициловой кислоты у детей с подозрением на синдром Рейе или с риском его возникновения).

3. Идентификация источника инфекции и проведение люмбальной пункции в случае подозрения на менингит или энцефалит или при необъяснимых фебрильных судорогах, возникших впервые.

4. Проведение активного наблюдения за ребенком с помощью лечащего (семейного) врача.

5. Госпитализация больного, плохо поддающегося лечению или имеющего рецидивы судорог в течение нескольких часов или 1 дня.

6. Получение ЭЭГ, если это возможно. ЭЭГ может оказаться весьма полезной (при обнаружении явных аномалий) в плане подтверждения диагноза.

Наиболее эффективным препаратом при лечении фебрильных судорог является фенобарбитал. Фенитоин менее эффективен. Диазепам применяется ректально в Европе и Великобритании; однако в США он широко не используется. Вальпроевая кислота достаточно эффективна, но ее относительная токсичность делает ее использование довольно рискованным, поэтому ее применение с целью предупреждения фебрильных судорог противопоказано.