Два потенциальных треугольника и один круг (с точки зрения лапароскопического хирурга).

Лапароскопические методы лечения паховых и бедренных грыж

Лапароскопическая анатомия паховой области

Знание анатомии является чрезвычайно важным для правильного выполнения лапароскопических грыжесечений. С точки зрения эндоскопического изображения различают несколько слоев передней брюшной стенки, ямок и пространств, которые должны быть правильно определены для лапароскопического выполнения пластики грыжевых ворот (см. рис. 53). Ряд авторов предлагают следующую классификацию анатомических образований при эндоскопическом подходе к выполнению грыжесечений.

Анатомические образования паховой зоны при эндоскопическом подходе:

1. Три слоя передней брюшной стенки:

А) брюшина;

Б) задний листок поперечной фасции;

В) передний листок поперечной фасции с апоневрозом поперечных мышц живота.

2. Три ямки (углубления) в брюшине (см. рис. 53):

А) латеральная;

Б) медиальная;

В) суправезикальная.

3. Два пространства:

А) пространство Borgo;

Б) сосудистое пространство.

4. Мышечно-гребешковое отверстие Fruchaud.

5. Опасные зоны:

А) над поперечной аркой;

Б) ниже подвздошно-гребешкового тракта.

6. Два потенциальных треугольника и один круг.

Три слоя передней брюшной стенки.

При осмотре брюшной стенки через эндоскоп из брюшной полости первым слоем, который видит хирург, является брюшина (рис. 103). Далее, под брюшиной, находится задний листок поперечной фасции. Кпереди от него лежит передний листок поперечной фасции, через который проходят волокна апоневроза поперечных мышц.

Три ямки.

Во время осмотра через эндоскоп паховой зоны хирург отчетливо идентифицирует 3 углубления в брюшине:

- суправезикальное;

- латеральное;

- медиальное.

Под брюшиной просматривается голубоватого цвета тестикулярные сосуды и серебристого цвета ductus deferens.

Два пространства.

Под брюшиной и между брюшиной и задним листком поперечной фасции располагается пространство Borgos, заполненное преперитонеальным жиром (см. рис. 103). Во время лапароскопического выполнения грыжесечений в это пространство вводится аллопротез – сетчатый аллотрансплантат.

Вторым является пространство, сформированное между передним и задним листками поперечной фасции. В этом пространстве проходят нижние эпигастральные сосуды.

Зачастую задний листок поперечной фасции очень тонкий и его трудно распознать. В этих ситуациях пространство Borgos распространяется до переднего листка поперечной фасции. В нижней части пространства Borgos имеется паховое венозное кольцо, которое анастомозирующее с венозной сетью таза. После удаления фиброзно-жировой клетчатки лапароскопист отчетливо видит надчревные сосуды (рис. 104). При дальнейшей диссекции становится видно поперечную мышечную арку и подвздошно-гребешковый тракт. Здесь же находится внутреннее кольцо пахового канала: арка формирует верхнюю границу кольца, подвздошно-лобковый тракт – нижнюю границу.

Важно отметить, что во время лапаросклпической операции ни паховая (пупартова), ни лакунарная (жимбернатова) связки не видны, но достаточно отчетливо видна верхняя лобковая связка, покрывающая лобковую кость.

Наружные подвздошные артерии и вены локализуются глубже в треугольнике, сформированном сосудами яичка и ductus deferens. Нижняя эпигастральные сосуды, а так же сосуды, огибающие подвздошную кость (arteria et vena circumflexa ilii), так же находятся в этом пространстве.

Мышечно-гребешковый выход Fruchaut (рис. 105) тоже имеет важное значение, так как в этой зоне проходят крупные сосуды. Подвздошно-лобковый тракт делит выход Fruchaut на две части: в верхней проходит семявыносящий проток с сосудами; в нижней – наружные подвздошные сосуды, покрытые передним листком бедренной фасции. При достаточной диссекции паховой зоны во время лапароскопической операции эти сосуды могут быть отчетливо видны (рис. 106). Надо помнить, что передний листок поперечной фасции с переплетающимися волокнами апоневроза поперечных мышц живота формирует заднюю стенку пахового канала. Подробная анатомия этой зоны при эндоскопическом выполнении операции представлена на рис. 107. Важно отметить, что нервы в этой зоне проходят латеральнее внутреннего пахового кольца, а сосуды – ниже и медиальнее. Наиболее латерально проходит наружный кожно-бедренный нерв – обычно через подвздошую ямку, медиальнее передне-верхней подвздошной ости. Поверхностнее наружной подвздошной артерии проходит генитальная ветка генитофеморального нерва. Глубже проходит бедренный нерв, который лежит между поясничной и подвздошной мышцами.

Несколько важных сосудов располагаются медиальнее пахового кольца: это нижние эпигастральные артерия и вена, внутренние и наружные подвздошные артерия и вена, сосуды прямой кишки, надлобковые и позадилобковые сосуды, а так же венозные сплетения. В 30-40 % случаев в этой зоне находятся аберрантные запирательные артерии и вены.

Два потенциальных треугольника и один круг (с точки зрения лапароскопического хирурга).

В литературе описаны 3 опасные зоны: треугольник боли, «роковой» треугольник и круг смерти (рис. 108). «Роковой» треугольник сформирован сосудами яичка, проходящими латерально, и семявыносящим протоком, проходящим медиально. В зоне этого треугольника находятся наружные подвздошные сосуды, глубокая, огибающая подвздошную кость вена, генитальная ветвь бедренно-срамного нерва. Глубже проходит бедренный нерв.

Треугольник боли сформирован подвздошно-лобковым трактом, проходящим внизу и латерально, и сосудами яичка, проходящими сверху и медиально. В этом треугольнике проходят бедренный, бедренно-кожный, латеральный и передний нервы, бедренная ветвь генитофеморального нерва.

Круг смерти формируется артериальным сплетением, в которое входят артерии: общая подвздошная, внутренняя и наружная подвздошные, запирательная, аберрантная запирательная и нижняя эпигастральная. Венозное сплетение соответствует перечисленным выше артериям.

При выполнении лапароскопческих грыжесечений нередко скобками прошивают веточки сенсорных нервов, что приводит к возникновению в послеоперационный период выраженной, труднокупируемой боли в паховой зоне. Поэтому знания топографии прохождения нервных стволов в паховой области очень важно для хирургов.

В паховой области проходят чувствительные ветви XI и XII грудных спинномозговых нервов, а так же нервы, идущие от поясничного сплетения (рис. 109). Кожные ветви поясничного сплетения включают следующие нервы: nn. Iliohypogastricus, ilioinguinalis, genitofemoralis, ramus lateralis n. femoralis cutaneus, obturatorius. N. genitofemoralis отходит от I и II поясничных стволов и содержит наибольшее количество чувствительных волокон, а так же двигательные волокна, иннервирующие m. cremaster. N. genitofemoralis располагается вдоль m. psoas на уровне III и IV поясничных позвонков (рис. 110). Со сторны брюшной полости бедренная ветвь бедренно-срамного нерва находится непосредственно под брюшиной, покрыта тонким слоем соединительной ткани и пенетрирует брюшную стенку в 2–5 см латеральнее глубокого пахового кольца (R.J. Rosenberger и соавт., 2000). Этот нерв проходит сквозь брюшную стенку вверх на 2 см ниже подвздошно-лобкового тракта. Он может сопровождать подвздошные сосуды и проходить вместе с семенным канатиком через паховый канал и глубокое паховое кольцо. Срамная ветвь бедренно-срамного нерва (n. genitofemoralis) проходит через подвздошно-лобковый тракт латеральнее глубокого пахового кольца. Наибольшее количество ветвей срамной ветви бедренно-срамного нерва пенетрирует брюшную стенку на расстоянии 1–3 см от глубокого пахового кольца. Подвздошо-срамной нерв нередко (по данным R.J. Rosenberger и соав., 2000, – в 32% случаев) проходит в зоне операционного поля при эндоскопической пластике паховых грыж. В подвздошной ямке этот нерв отделен от бедренной ветви бедренно-срамного нерва слоем соединительной ткани. Хирург должен учитывать варианты прохождения нервов через операционное поле – вблизи передне-верхней ости подвздошной кости и краниальнее подвздошно-лобкового тракта.