Лапароскопическая экстраперитонеальная пластика грыж (ТЕР)

 

Поскольку при интраперитонеальном способе герниопластики могут возникнуть некоторые серьезные осложнения, ряд хирургов в настоящее время предпочитают ему технику лапароскопической экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР – totally extraperitoneal hernia repair). Американский хирург J.B. McKernan (1993) один из первых предложил методику экстраперитонеальной герниопластики. Основные принципы данной операции заключаются в отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной и жировой клетчатки и расположении сетчатого аллотрансплантата между мышцами и брюшиной преперитонеально. Главным достоинством данного метода, по сравнению с интраперитонеальной лапароскопической герниопластикой, является то, что при его выполнении исключены повреждения брюшины и внутрибрюшных органов, хотя технически в ряде случаев он сложнее, особенно при больших косых паховых грыжах. По данным литературы (J.B. McKernan, 1993; G.S. Ferzli, 1995; G.T. Deans с соавт., 1997), при выполнении экстраперитонеальной герниопластики чаще приходится прибегать к конверсии, нежели при интраперитонеальном лапароскопическом грыжесечении, хотя частота рецидивов после обоих видов вмешательств приблизительно одинаковая.

Для выполнения экстраперитонеальной герниопластики необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки. Как известно, переднюю брюшную стенку образуют прямые и косые мышцы живота - наружная, внутренняя, а также поперечная. Поперечная фасция покрывает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри и образует, таким образом, большую часть внутренней внутрибрюшной фасции живота. В пределах верхних отделов передней стенки живота поперечная фасция покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы и входит в состав задней стенки влагалища прямой мышцы живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе гребня подвздошной кости. На расстоянии 4–5 см ниже пупка апоневрозы всех трех широких мышц живота переходят на переднюю поверхность прямой мышцы живота и формируют переднюю стенку ее влагалища. Поэтому ниже указанной поперечной линии прямая мышца живота сзади покрыта только поперечной фасцией. Нижний край сухожильной задней стенки влагалища прямой мышцы живота образует дугообразную линию. Ниже уровня дугообразной линии поперечная фасция непосредственно образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эта особенность строения мышц и фасций передней брюшной стенки должна учитываться при выполнении преперитонеальной герниопластики.

При преперитонеальной герниопластике используют 3 троакара – один диаметром 5 мм и два диаметром 10 мм. Точки введения троакаров указаны на рисунке (рис. 120). Для выделения и диссекции предбрюшинного пространства используют специальный троакар с баллоном. Первый троакар диаметром 10 мм вводят через разрез ниже пупка, второй троакар диаметром 10–12 мм – по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, третий троакар диаметром 5 мм – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечника пальцев выше лобковой кости. При больших грыжах в ряде случаев требуется более широкая диссекция преперитонеального пространства. В таких случаях третий троакар можно вводить латерально на уровне верхней ости подвздошной кости на стороне грыжи (см. рис. 120).

Операцию начинают с разреза по средней линии ниже пупка. Ретракторами раздвигают края раны и под контролем зрения рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. На стороне, где имеется грыжевое выпячивание, прямую мышцу живота отодвигают латерально, при этом становится видимой задняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Используя изогнутый зажим, в косом направлении под углом 30⁰ книзу перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (рис. 121). Этот этап операции нужно производить с большой осторожностью, чтобы не повредить брюшину.

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм с лапароскопом со скошенной под углом 30⁰ оптикой. На экране монитора появляется изображение прямой мышцы живота спереди и сверху и преперитонеальной жировой клетчатки снизу и сзади. Концом лапароскопа производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. После этого извлекают лапароскоп и вводят специальный троакар с баллоном-диссектором по направлению к лобковой кости (рис. 122).

Баллон раздувают воздухом или заполняют изотоническим раствором натрия хлорида. При этом происходит быстрая диссекция преперитонеального пространства (рис. 123). Баллон сдувают и извлекают из предбрюшинного пространства. В образованный канал вводят троакар с лапароскопом (рис. 124). Дополнительно инсуффлируют двуокись углерода (СО₂), что позволяет осмотреть стенки преперитонеальной полости (рис. 125). Лапароскоп продвигают по направлению к лобковой кости до тех пор, пока четко не станут видны верхние лобковые связки. Под контролем зрения выделяют элементы семенного канатика и отделяют их от грыжевого мешка. После полного выделения грыжевого мешка через троакар диаметром 10–12 мм в преперитонеальное пространство вводят сетчатый аллотрансплантат, который расправляют и фиксируют к верхним лобковым связкам и мышцам передней брюшной стенки. После фиксации сетки троакаром диаметром 5 мм удерживают ее от смещений и удаляют газ из преперитонеального пространства. При этом благодаря внутрибрюшному давлению брюшина прижимается к мышцам передней брюшной стенки, фиксируя сетчатый трансплантат. Последним извлекают троакар диаметром 5 мм, через который удерживали сетку от смещений.

При двусторонних паховых грыжах преперитонеальная герниопластика позволяет легко выполнить грыжесечение с обеих сторон. В таких случаях вводят достаточно большой сетчатый трансплантат, который закрывает верхние лобковые связки и переднюю стенку брюшной полости вплоть до остей подвздошных костей. При расправлении такого трансплантата практически не требуется его фиксации, поскольку при удалении газа из преперитонеального пространства благодаря внутрибрюшному давлению брюшина прочно прижимается к мышцам передней брюшной стенки живота, фиксируя трансплантат и не давая ему сместиться. Если нет большого сетчатого трансплантата, то можно ввести два небольших трансплантата с обеих сторон, фиксируя их к лобковой кости, верхним лобковым связкам и мышцам передней брюшной стенки. Техника выполнения преперитонеальной герниоплатсики значительно проще, чем интраабдоминальной. Не существует опасности повреждения крупных сосудов и нервов. Другим преимуществом єтого метода является то, что практически отсутствует возможность подпаивания петель кишечника к сетчатому трансплантату, не возникает спаечной болезни и кишечной непроходимости. Одно из возможных осложнений при выполнении этой операции – повреждение брюшины при создании преперитонеальной полости. Если образовалось небольшое отверстие, его можно попытаться ушить; если это сделать не удается, хирург вынужден выполнить интраперитонеальную герниопластику.

Ошибки.

При лапароскопических методах пластики паховых грыж возможно повреждение нервов, которое проявляется ощущением жжения в паху или ноге в первые 2 нед. после операции, перемежающимися гиперестезиями, потерей чувствительности, дискомфортом. Незначительные повреждения нервов от давления инструментами или использования диатермии проходят, как правило, без лечения. После прошивания нервых стволов скобками герниостаплера может возникнуть достаточно выраженная и продолжительная боль в паху, которая нередко требует хирургического лечения. По данным R.J. Rosenberger, H. Loeweneck, G. Meyer (2000), при изучении результатов 14167 лапароскопических герниопластик частота повреждений нервов составила 2,3%.

При выполнении трансабдоминальных герниопластик (ТАРР) частота повреждения нервов составила 3,4%, а при преперитонеальных герниопластиках (ТЕР) – 0,4 %. В таблице 6 приведены данные о 170 повреждениях нервов, зафиксированных по клиническим признакам и симптомам (R.J. Rosenberger, H. Loeweneck, G. Meyer, 2000).

 

Таблица 6. Повреждение нервов привыполнении лапароскопических герниопластик

Ветви поясничного сплетения	Количество больных	Частота, %
Бедренный нерв	2	1,2
Подвздошно-подчревный нерв	1	0,6
Подвздошно-паховый нерв	7	4,1
Срамная ветвь пахово-срамного нерва	8	4,7
Бедренная ветвь пахово-срамного нерва	53	31,2
Латеральный кожный бедренный нерв	99	58,2

 

По данным M.A. Kraus (1994), W.G. Brick и соавт. (1995), возможность идентифицировать нервные стволы в процессе выполнения лапароскопических герниопластик незначительна и удлиняет время операции.

Несмотря на то, что латеральный бедренный кожный нерв находится под фасцией, его повреждают наиболее часто при лапароскопической герниопластике – 58% (см. табл. 6). Травмирование происходит при фиксации сетки латеральнее глубокого пахового кольца. При этом возможно как сдавление, так и повреждение нерва. Даже незначительное повреждение кожного бедренного нерва сопровождается классической невралгией (синдром Рота–Бернгардта), а его прошивание может привести к более тяжелым симптомам (R.J. Rosenberger, 1999).

Повреждения бедренной ветви бедренно-срамного нерва занимают второе место при лапароскопической герниопластике – 31,2% (см. табл. 6). Они возникают вследствие повреждения нерва при наложении мкобок в «роковом» треугольнике (см. рис. 108) или сдавленя фиброзной тканью, прорастающей аллотрансплантат (P. Sampath, C.J. Yeo, J.N. Campell, 1995).

Генитальная ветвь генитофеморального нерва повреждается редко – в 4,7% случаев. Эти повреждения обычно происходят в процессе надреза и препаровки брюшины, во время мобилизации семенного канатика, а также в послеопрационный период вследствие сдавления его фиброзной соединительной тканью, прорастающей сетчатый аллотрансплантат. Если нерв проходит через паховый канал и глубокое кольцо, он может быть поврежден в процессе выделения мешка прямой паховой грыжи.

Повреждения подвздошно-пахового нерва наблюдается в 4,1% случаев (см. табл. 6). В норме после прохождения сквозь брюшную стенку этот нерв лежит в толще мышц передней брюшной стенки, на 5–6 мм глубже поперечной фасции. В зависимости от размера скрепки и силы давления герниостаплера в шов может быть захвачено от 4 до 8 мм ткани. Следовательно, у худых пациентов, с ослабленными мышцами или в тех случаях, когда скрепки накладывают при значительном давлении инструмента, вероятность повреждения подвздошно-пахового нерва возрастает. Этот вид повреждения нерва был описан в литературе в 1994 г. (D.C. Brooks, 1994; A.S. Seid, E. Amos, 1994). При наложении скрепок вблизи передне-верхней ости подвздошной кости вероятность повреждения подвздощно-пахового нерва возрастает.

Несмотря на вариабельность прохождения нервов, их повреждения в процессе эндоскопической герниопластики можно избежать, применяя тупую диссекцию и используя сетки достаточно большого размера (10 х 15 см). При этом сетка должна покрывать лобковый бугорок и заходить латеральнее передне-верхней ости подвздошной кости.

При преперитонеальной герниопластике, если используют сетку достаточно большого размера, то нет необходимости обязательно ее фиксировать стаплером, что снижает вероятность повреждения нервов. После удаления двуокиси углерода внутрибрюшное давление предотвращает смещение сетки. Трансплантат, размещенный между преперитонеальной тканью и брюшиной, в дальнешем удерживается на месте прорастающей его соединительной тканью – через 2 нед. он обильно прорастает коллагеновыми волокнами и фибробластами. При выполнении трансабдоминальной герниопластики (ТАРР) невозможно обойтись без скрепок. Для снижения вероятности повреждения нервов фиксация сетки должна быть ограничена верхней лобковой связкой и зоной, расположенной медиальнее эпигастральных сосудов.

Чтобы не было повреждений нервных волокон, R. Farouk и соавт. (1996) и I.C. Jourdan, M.E. Bailey (1998) предложили использовать бутил-2-цианоакриловый клей для фиксации сетки во время лапароскопических герниопластик.

Сравнительная эффективность лапароскопических и открытых методов герниопластики при паховых грыжах.

Лапароскопические методы лечения паховых грыж имеют ряд неоспоримых преимуществ, заключающихся в уменьшении травматичности операции, сокращении сроков пребывания в стационаре, раннем возвращении больных к активной деятельности, хорошем косметическом эффекте. В то же время значительное количество хирургов считают, что современные методы открытых герниопластик (герниопластика по методу Лихтенштейна, усовершенствованные методы Шулдайса и ряд других) ничем не уступают лапароскопическим методикам: частота рецидивов после этих методов даже ниже, чем после лапароскопической герниопластики, а возвращение к активной трудовой деятельности может быть достигнуто практически в те же сроки, что и после лапароскопических операций.

При лапароскопических герниопластиках, как правило применяют общее обезболивание, в то время как открытое грыжесечение чаще производят под местной анестезией. Лапароскопические методы не могут быть применены при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда имеется высокий риск проведения общего обезболивания. Перенесенные ранее операции в нижней части брюшной полости являются относительным противопоказанием к лапароскопической герниопластике. К относительным противопоказаниям можно так же отнести невправимые пахово-мошоночные грыжи очень больших размеров, а так же ущемленные грыжи. Необходимо учитывать большую стоимость лапароскопических методов герниопластики в сравнении с открытыми способами. Поэтому для выяснения реальных преимуществ лапароскопических операций в клиниках США и Западной Европы был проведен ряд контролируемых исследований.

По данным английских хирургов D.I. Watson, A.G. Johnson (1994), одно из наиболее строгих исследований проведено в английском госпитале Whipp’s Cross. В течение одного года были прооперированны 150 пациентов, которым произведено 167 операций, 75 пациентам выполнены стандартные открытые операции (по методу Бассини), другим 75 – лапароскопические интраперитонеальные герниопластики (ТАРР). Основные данные об оперированных больных представлены в табл. 7.

 

Таблица 7. Распределение больных с паховыми грыжами

Характеристика больных	Вид операции
	Открытые	Лапароскопические
Количество пациентов	75	75
Средний возраст, лет	60 (45-71)	59 (45-68)
Пол, м/ж	72/3	71/4
Характеристика грыж
Обще количество	84	83
Односторонние	66	67
Двусторонние	9	8
Длительность операции
при односторонних грыжах, мин.	35	50 (Р<0,001)
при двусторонних грыжах, мин.	60	92 (Р=0,04)
Выраженность болевого синдрома после операции (в баллах)	3,1	1,8 (Р<0,001)
Стоимость операции		+ 168 фунтов стерлингов

 

Исследования показали, что средний срок пребывания в стационаре был практически одинаковым в обеих группах. Однако после лапароскопических операций больные жаловались на меньшую боль и могли раньше приступить к работе. Количество послеоперационных осложнений было ниже в группе больных, перенесших лапароскопическую операцию (табл. 8).

 

Таблица 8. Частота осложнений после различных видов грыжесечений

Вид осложнений	Характер операции
	Открытая	Лапароскопическая
Ателектаз	0	1
Нагноение раны	5	1
Постоянная боль в области раны	6	3
Гематома	4	1
Острая задержка мочи	1	0
Всего	16 (21%)	6 (8%) Р<0,005

 

Продолжительность лапароскопических операций была больше, и стоимость лапароскопической операции была в среднем на 168 фунтов выше, нежели открытой, учитывая необходимость использования лапароскопического инструментария.

Оперированных больнх наблюдали в течение трех лет. Отдаленные результаты после лапароскопических операций были изучены у 66% больных, из группы после открытых грыжесечений – у 62% (табл. 9).

 

Таблица 9. Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами

Вид осложнений	Характер операции
	Открытая		Лапароскопическая
Количество больных	48	51
Рецидив грыжи	4	0
Атрофия яичка	0	0
Боль в области яичка	2	2
Грыжи в области введения троакаров	0	2
Боль в паховой области	21	11 (P<0,005)
Потеря чувствительности кожи в паховой области	5	0

 

Таким образом, проведенное исследование показало некоторые преимущества лапароскопических грыжесечений по сравнению со стандартными. Однако данное исследование было подвергнуто критике рядом хирургов, указавших, что сравнивать лапароскопические методы герниопластики надо с методом грыжесечения по Лихтенштейну, который является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении паховых грыж (P.K. Amid с соавт., 1994; A.G. Shulman с соавт., 1995; M.J. Notaras, 1994, 1999).

В Англии, США и Германии были поведены контролируемые исследования по сравнению эффективности лапароскопических герниопластик и герниопластики по методу Лихтенштейна. Были изучены результаты более 3000 операций. По данным большинства авторов, существенных, статистически значимых различий в результатах обоих методов не выявлено. Частота рецидивов как в группе лапароскопических операций, так и грыжесечений по Лихтенштейну не превышала 1–2% (P.K. Amid и соавт., 1995; J.S. Barkun и соавт., 1995).

С 1994 по 2000 г. в нашей клинике были прооперированны 287 пациентов с паховыми грыжами с использованием сетчатых трансплантатов. Герниопластика по методу Лихтенштейна выполнена 163 больным, лапароскопические герниопластики – 124 пациентам, из них трансабдоминальную герниопластику (ТАРР) произвели 96 пациентам, преперитонеалную герниопластику (ТЕР) – 28. У 169 больных были косые грыжи, у 118 – прямые, у 18 имелись дополнительно бедренные грыжи. У 59 больных герниопластика была выполнена с обеих сторон, 78 были прооперированны по поводу рецидивных грыж (табл. 10). Возраст пациентов составлял от 16 до 86 лет. Средний возраст – (39,5 + 6,8) года. Мужчин было 246, женщин – 43.

 

Таблица 11. Характер выполненных оперативных вмешательств

Пациенты		метод Лихтенштейна		ТАРР			ТЕР
с грыжами	Одностор.		Двустор	Одностор	Двустор.	Одностор.		Двустор.
Первичными	75		32	76	7	16		3
Рецидивными	42		14	11	2	8		1
Всего	117		46	87	9	24		4

 

По возрасту, полу, наличию различных сопутствующих заболеваний, виду грыжи обе группы больных были практически идентичны.

Специальная предоперационная подготовка больным, обеих групп не производилась, в клинику они поступали накануне или в день операции. При выполнении грыжесечения по Лихтенштейну местная анестезия использована у 81% пациентов. При эндоскопической герниопластике всем пациентам был применен общий наркоз. Открытая пластика произведена по модифицированному методу Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки (производства фирм «Bard», «Ethicon”). У 43 пациентов использована техника специальных "вставок" из полипропиленовой сетки. Лапароскопические вмешательства (трансабдоминальная и преперитонеальная герниоплатсики) выполнены по стандартным методикам. Методики операций описаны в соответствующих разделах.

Практически у всех пациентов во время оперативного вмешательства не возникло серьезных технических проблем. У 3 больных с большими пахово-мошоночными невправимыми грыжами возникли технические трудности при выделении петель кишечника из грыжевого мешка во время выполнения лапароскопического грыжесечения, что потребовало конверсии и выполнения операции открытым способом. Серьезных осложнений со стороны органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. В табл. 11 приведены осложнения, которые мы наблюдали в послеоперационный период.

 

Таблица 11. Послеоперационные осложнения

Осложнение	Пластика по Лихтенштейну		Эндоскопическая герниопластика
	Количесто	%	Количество	%
Отек мошонки и семенного канатика	6	3,7	3	2,4
Гематома и серома в области раны	4	2,5	5	4
Нагноение раны	-	-	-	-
Задержка мочеиспускания	2	1,2	3	2,4
Ишемический орхит	-	-	-	-
Развитие атрофии яичка	-	-	-	-
Развитие хронического болевого синдрома	1	0,6	3	2,4
Конверсия	-	-	3	2,4

 

Выраженного болевого синдрома в области раны не наблюдалось ни в одной группе больных, поэтому необходимости применения наркотических анальгетиков не было. С целью послеоперационного обезболивания назначали ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол и др.); количество этих препаратов было практически одинаковым в обеих группах. Все пациенты могли уже через несколько часов после операции вставать и ходить. После эндоскопических герниопластик отмечалась несколько меньшая выраженность болевого синдрома, и со 2–3-х суток после операции больные практически не требовали применения обезболивающих средств.

После грыжеесечений по методу Лихтенштейна пациенты выписывалиь на 2-е – 3-е суток после вмешательства. Средний койко-день в этой группе составил (2,4+0,9). После эндоскопических герниопластик среднее пребывание в стационаре составило (1,5+0,5). После эндоскопических вмешательств пациенты возвращались к обычной физической нагрузке через 5–7 дней, в то время как после герниопластик по методу Лихтенштейна – через 11 – 14 дней. Отдаленные результаты с сроки от 1 года до 6 лет в группе оперированных по методике Лихтенштейна прослежены у 148 пациентов (90,8%), в группе после эндоскопической герниопластики – у 118 (95,2%). После герниопластики по методу Лихтенштейну рецидивов грыжи не наблюдали. После эндоскопической пластики выявлено 2 рецидива грыжи (1,6%). Причиной рецидива грыжи у одного больного была, по-видимому, недостаточная фиксация сетчатого трансплантата к мышцам передней брюшной стенки во время трансабдоминальной герниопластики, что привело к ее смещению; у второго рецидив возник из-за установки сетчатого трансплантата недостаточно больших размеров. Этим больным была выполнена повторная герниопластика с применением сетки открытым способом по Лихтенштейну; отдаленные результаты в обоих случаях хорошие.

Таким образом, проанализировав результаты лапароскопических и открытых герниопластик с применением сетчатых трансплантатов, мы не выявили существенных различий в ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения. Следует отметить сопоставимость результатов лечения паховых грыж открытым и эндоскопическим способами. Больные после лапароскопических герниопластик меньшее время находились в стационаре, а так же значительно раньше (почти в 2 раза) возвращались к своей обычной физической нагрузке.

В то же время эндоскопические методы герниопластики не лишены и определенных недостатков: в частности, необходимость в общей анестезии увеличивает в некоторой степени риск оперативного вмешательства. При трансабдоминальных лапароскопических операциях имеется определенный риск повреждения внутрибрюшных органов; в литературе описаны случаи повреждения кишок и мочевого пузыря, развития кишечной непроходимости и кишечных свищей (K. Miller, W. Junger, 1997; T. Hernandez-Richter и соавт., 2000). Необходимость специального оборудования и инструментария существенно увеличивает стимость оперативного вмешательства. Некоторые авторы (R. Bittner, 1996; R.J. Rosenberger и соавт., 2000) указывают на преимущества преперитонеальной техники (ТЕР) перед трансабдоминальной (ТАРР). Особо следует отметить эффективность эндоскопических методов пластики при двусторонних и рецидивных паховых грыжах.

Хирурги, имеющие значительный опыт в выполнении как лапароскопических, так и открытых операций по методу Лихтенштейна, считают, что лапароскопические методы имеют определенные преимущества при двусторонних грыжах, при рецидивных паховых грыжах, а также у больных, которым требуется в ближайшие несколько дней после операции приступить к работе. Тем больным, у которых имеются относительные противопоказания к проведению наркоза, целесообразнее выполнять грыжесечение по методу Лихтенштейна. Техническое выполнение лапароскопических герниопластик несколько сложнее, чем открытых грыжесечений по методу Лихтенштейна, требует большего времени на освоение, однако у опытных хирургов, хорошо владеющих лапароскопической техникой, лапароскопические герниопластики дают достаточно хорошие результаты. Выбор того или иного метода оперативного лечения паховых грыж в настоящее время может зависеть не только от хирурга, но и от желания больного.