СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти нередко вызывает больше затруднений: обстоятельства наступления либо совсем не известны, либо известны со слов заинтересованных лиц; смерть часто наступает вообще без свидетелей, вне дома. Нередко медицинских документов к моменту исследования трупа, а то и вообще, не оказывается. Нужно учитывать и то, что под видом скоропостижной смерти от сердечно-сосудистой патологии могут скрываться случаи насильственной смерти.

Последовательность этапов проведения экспертизы при скоро-постижной смерти (ориентировочная основа действий):

1  Изучение официальных документов (в т.ч. медицинских).

2  Составление плана проведения экспертизы.

3  Секционное исследование трупа.

4  Проведение лабораторных и специальных исследований.

5  Изучение специальной литературы.

6  Исследование дополнительных медицинских документов.

7  Формулирование диагноза и выводов, оформление заключения.

Важные сведения могут содержаться в протоколе осмотра места обнаружения трупа (наличие определенных лекарств, справок, рецептов, положение и поза трупа), в сопроводительном листе врача скорой помощи (обстоятельства, время и место наступления смерти, иногда - краткая симптоматика, предшествовавшая наступлению смерти, характер оказывавшейся медицинской помощи).

В обязательном порядке судебно-медицинским экспертом исследуется амбулаторная карта.

Сведения, сообщаемые близкими покойного, также могут предоставлять определенную ценность для экспертизы.

 

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

-   исключение в качестве причины смерти внешнего воздействия (предусмотреть в зависимости от особенностей конкретного случая; проведение проб на воздушную эмболию, наличие карбоксигемоглобина; взятие крови, мочи и содержимого желудка для определения концентрации этанола, а при необходимости - проведение общего или взятие секционного материала на гистологическое исследование и по показаниям - на другие лабораторные и дополнительные исследования);

-   установление нозологической формы и этнологии заболевания, явившегося причиной смерти, и генез смерти (проведение подробного гистологического исследования, при необходимости - вирусологического, и иммунофлюресцентного, бактериоскопического, бактериологического, цитологического, серологического, люминисцентного, биохимического и других исследований;

-   выявление факторов, способствовавших наступлению смерти;

-   выявление дефектов в оказании медицинской помощи.

 

 При наружном исследовании в карманах одежды могут быть обнаружены медицинские справки, пенсионные удостоверения, рецепты, лекарства, указывающие на возможную причину смерти. Цвет кожных покровов, варикозное расширенные или уплотненные вены и другие особенности, обнаруженные при наружном исследовании, также могут дать определенную информацию.

Особенности внутреннего исследования судебно-медицинского исследования трупа.

При исследовании сердца, согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (1978) "Паталогоанатомическая диагностика ишемической болезни сердца", целесообразно соблюдать следующий порядок:

-   вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца на месте, определение его периметров;

-   отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскрытого сердца;

-   вскрытие венечных артерий и аорты, определение степени атеросклеротического поражения и выраженности стенозы в процентах, а так же стадии атеросклероза;

-   вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков и предсердий;

-   рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание;

-   серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегородки, исследование состояния миокарда на разрезах, взятие материала для гистологического исследования.

Указанный порядок исследования - ориентировочный, и может изменяться в зависимости от особенностей конкретного случая и необходимости применения некоторых дополнительных методов. В частности, при подозрении на смерть от тромбоэмболии легочной артерии вскрытия правой половины сердца и легочного ствола должно проводиться до извлечения органокомплекса и отсечения сердца от крупных сосудов.

Продольный периметр сердца представляет собой незамкнутую кривую между желудочно-председными бороздами на передней и задней поверхностях сердца; сантиметровую ленту располагают по ходу межжелудочковой перегородки, перекидывая ее через верхушку сердца. Поперечный периметр измеряют по ходу желудочково-предсердной борозды.

Сердце отсекают от крупных сосудов на уровне нижней и верхней полых и легочных вен при сохранении целостности предсердий; легочный ствол и аорту пересекают на уровне 2 см выше полулунных клапанов. Определяют длину, ширину и толщину сердца. Длину измеряют от места отхождения аорты до верхушки, ширину - между боковыми поверхностями на уровне основания желудочков, толщину - в наибольшем переднезаднем размере сердца. Визуально определяют форму сердца.

Осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают наличие атеросклеротических бляшек на месте отхождения артерий и сужения просвета их. Исследование венечных артерий целесообразно начинать поперечными разрезами через каждые 3-5 мм и дополнять продольными. Описывают характер атеросклеротического поражения (липоидоз, фиброз, "осложненные поражения" в виде атероматоза, кровоизлияний, изъязвлений, тромботических наложений, кальциноз), устанавливают площадь атеросклеротического поражения интимы венечных артерий с помощью специальных таблиц (по Г.Г.Автандилову), отмечают степень сужения просвета сосудов (легкая - от 25 до 50% и тяжелая - более 50%), а также закупорку просвета свежими, организованными или реканализованными тромбами. Вскрывать сердце при скоропостижной смерти от атеросклероза и гипертонической болезни одним из следующих способов.

После вскрытия сердца и освобождения органа от крови и свертков его взвешивают. Измеряют толщину стенок правого и левого желудочков, длину правого и левого выносящих и приносящих трактов, а также длину окружности клапанов и полостей левого желудочка.

 Осматривают клапаны и эндокардинальную поверхность всех полостей сердца, состояние сосочковых мышц и трабекул, отмечают площадь полученных поражений.

 Вскрытое сердце разрезают на отделы: отсекают предсердия, стенки правого и левого желудочков и межжелудочковую перегородку ( на уровне прикрепления створок клапанов). Все отделы взвешивают раздельно, удалив субэпикардинальный жир.

Отношение массы стенки правого желудочка называется желудочковым индексом, который у здоровых взрослых людей составляет 0,4-0,6.

Стенки желудочков и перегородку рассекают поперечно на пластины толщиной 0,5-1,0 см, начиная от основания сердца, до верхушки. Отмечают цвет и плотность мышцы, очаговые изменения, которые фотографируют и наносят на схемы.

При наличии инфаркта миокарда, видимого простым глазом, для гистологического исследования нужно брать, кроме участков измененных артерий, кусочки по краям ишемизированного участка, захватывая всю толщину стенки сердца. При отсутствии видимого инфаркта обязательно следует брать кусочки из бассейна наиболее пораженной артерии, а также из других отделов левого желудочка и межжелудочковой перегородки, учитывая при этом наиболее частую локализацию инфаркта миокарда.

Макроскопическая диагностика очагов ишемии миокарда, если от момента приступа острой коронарной недостаточности прошло менее 4-6 часов, представляет немалые трудности. В миокарде можно отметить некоторую пестроту окраски: ишемизированные участки более светлые, лучше заметны в субэндокардинальных отделах, часто чередуются с участками полнокровия; иногда наблюдаются небольшие очаговые кровоизлияния.

Для определения ранних стадий ишемии миокарда на секционном материале рекомендуется пользоваться макрореакцией на сукцинат-дегидразу и люминесцентным макроанализом. В первом случае очаги ишемии бледные на фоне нормальной серо-синей мышечной ткани, во втором случае они люминисцируют ярким желтым цветом на темном фоне миокарда. Однако эти реакции помогают диагностике, если после приступа стенокардии смерть наступила через 4-6 часов, а вскрытие проведено не позднее 12 часов от момента смерти.

При гистологическом исследовании миокарда в первые часы ишемии (до 3-6 часов) в нем можно отметить неравномерное полнокровие, иногда стазы и престазы в каппилярах, очаговые кровоизлияния, отек стромы о околоклеточных пространств. В сосудах миокарда и эпикарда отмечают очаговые плазморрагии с набуханием интимы и образованием подушек. В субъэндокардинальных участках, наряду с нарушениями кровообращения, можно обнаружить, можно обнаружить группы дистрофически измененных мышечных волокон, они более интенсивно окрашиваются кислыми красителями, теряют или, наоборот, усиливают поперечную исчерченность. Появляются очаги так называемого дискоидного распада. Эти изменения особенно отчетливо видны в поляризационном и фазовоконтрасном микроскопах, а также при специальных окрасках препаратов, например, по-Селье. Постепенно происходит набухание или сморщивание ядер поврежденных мышечных волокон, отек интерстиция миокарда.

В среднем через 6 часов в интерстициальной ткани миокарда вблизи очага ишемии появляются полиморфноядерные лейкоциты; мышечные клетки истончаются, делаются горбатыми, начинают утрачивать ядра.

 К концу первых - начале вторых суток инфаркт и макро, и микроскопически определяется хорошо. Он предоставляет собой очаг коагуляционного некроза, где погибают мышечные волокна, строма и

кровеносные сосуды. Лейкоциты, первоначально располагающиеся на границе некроза, мигрируют в глубину очага, распадаясь и выделяя япротеолитические ферменты; здесь же нередки и кровоизлияния.

Преобладание обломков ядер лейкоцитов свидетельствует о стабилации очага некроза. Наличие наряде с распавшимися, большого количества свежих лейкоцитов указывает на прогрессирование процесса.

Вслед за полиморфноядерными лейкоцитамина 2-3 день демаркационной зоне появляются макрофаги, осуществляющие рассасывание некроза. Таким образом, к концу первой недели в очаге некроза начинают преобладать резорбция и организация. Однако в начальной

фазе, и в фазе организации картина инфаркта часто бывает пестрой: наряду со свежими участками некроза, окруженными неизменными полиморфноядерными лейкоцитами, имеются участки, где преобладают распад лейкоцитов, резорбция некротизированных участков, пролиферация сосудов и соединительнотканных клеток.

К концу второй или началу третьей недели в области обширного трансмурального инфаркта миокарда можно выделить как бы 3 зоны: центр серо-желтого цвета с несколько выступающей поверхностью ("некроз"), краевая зона - желатинозного вида красно-бурого цвета (грануляционная ткань).

Инфаркт миокарда заживает рубцом в среднем через 2-2,5 месяца.

У больных с далеко зашедшим стенозирующим атеросклерозом венечных артерий миокард находится в состоянии хронической гипоксии, следствием чего являются рубцовые изменения (преимущественнов субэндокринальных отделах левого желудочка и межжелудочковой перегородки). При внезапном увеличении потребности такого сердца в кислороде может возникнуть острая острая коронарная не достаточность, заканчивающаяся скоропостижной смертью или формированием инфаркта миокарда. В этих условиях вокруг рубцов обычно обнаруживают резкий отек мышечной ткани, мышечные волокна как бы удлиняются, делаются мзвилистыми ("горбатыми"), цитоплазма теряет структуру, окрашивается интенсивно кислыми красителями; ядра становятся пикнотичными; мышечные волокна атрофируются или лизируются, лейкоцитарная реакция выражена незначительно.

Вдали от рубцов, как правило, обнаруживаются очаги глыбчатого (дискоидного) распада, коагуляционного некроза, миоцитолиза, иногда - очаги грануляционной ткани и мелкие рубцы. При исследовании в поляризационном и фазовоконтрастном микроскопе очаги "повреждения" миокарда представляют собой участки патологической контракции мышечных волокон.

При оформлении диагноза рекомендуется придерживаться следу-ющих определений:

Острый (свежий) инфаркт миокарда - трансмуральный или преи-мущественно субэндокардинальный некроз с преобладанием деструкции миокарда (давность до 3 недель).

Рубцующийся или организующийся (острый) инфаркт миокарда -трансмуральный или преимущественно субэндокардинальный некроз с преобладанием процессов резорбции и организации (давность от 3до 8 недель).

Повторный инфаркт миокарда - свежий инфаркт при наличии рубца от ранее перенесенного инфаркта.

Острая коронарная недостаточность - наличие очагов острой ишемии ("повреждений") миокарда коронарогенного происхождения при отсутствии признаков инфаркта миокарда.

При формировании диагноза следует учитывать наличие всех морфологических признаков нарушения кровотока в магистральных артериях сердца, на нарушения микроциркуляции и проницаемости сосудистых стенок, на структурно-функциональное состояние мышечной ткани и на изменения стромы.

Нередко причиной скоропостижной смерти является сочетание атеросклероза и гипертонической болезни. Поэтому остановимся на некоторых возможностях выявления ранних стадий гипертонической болезни на секционном материале.

Нормальная масса сердца по данным разных авторов составляет 200-375 г (по рекомендациям ВОЗ - не свыше 327 г). Однако при оценке этого показателя в каждом конкретном случае нужно учитывать длину тела, питание, возраст, количество эпикардинального жира. Чистая масса сердца колеблется от 249-319 г.

При гипертонической болезни происходит увеличение не только абсолютной, но и относительной массы левого желудочка, то есть желудочковый индекс превышает 0,6. При гипертрофиях другого происхождения увеличивается только абсолютная масса левого желудочка, а относительная - даже снижается меньше 0,4.

Естественно, результаты взвешивания сердца должны рассматриваться не изолировано, а в сочетании с результатами других исследований, и не в последнюю очередь - гистологического. Гистологическое исследование может выявить изменения артериол внутренних органов уже на ранних стадиях гипертонической болезни, когда выраженного увеличения массы сердца нет.

Проблема изучения скоропостижной смерти от болезней сердечно-сосудистой системы, потребность унификации статистического учета привела к появлению условной нозологической единицы - ишемической болезни сердца. (ИБС). Под этим понятием объединяют острые или хронические дисфункции, возникшие вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Острая дисфункция кровоснабжения может быть следствием патологических изменений не только коронарной, но и внекоронарной локализации, т.е. ИБС является широким понятием.

Второй особенностью понятия ИБС является его клинико-ванатомический характер.

Однако при экспертизе скоропостижной смерти именно клиническими данными эксперт сплошь и рядом не располагает. К тому же выявление поражения венечных артерий сердца делает лишним употребление термина ИБС, как более широкого по смыслу.

Очевидно, включение в диагноз термина "ИБС" при скоропостижной смерти может быть оправдано при отсутствии морфологических изменений в венечных артериях, при условии исключения других, внекардинальных, причин, ишемии миокарда.

При экспертизе скоропостижной смерти от любой причины, наряду с гистологическим, обязательно должно проводиться судебно-химическое исследование, объем которого определяется особенностями конкретного случая. Другие специальные и лабораторные методы исследования (бактериологическое, биохимическое, цитологическое и т.д.) применяются реже, исходя из особенностей конкретной экспертизы.

Кратко об особенностях экспертизы трупов скоропостижно умерших детей грудного возраста. Нередко подобные случаи вызывают затруднения из-за отсутствия достаточных для установления причин смерти макроскопических изменений. Однако тщательное исследование трупа в сочетании с комплексными лабораторными методами (бактериологическим, цитологическим, иммунофлюресцентным, подробным гистологическим исследованием всех внутренних органов) в большинстве случаев позволяет ответить на основные вопросы. Чаще всего причиной смерти оказывается острая респираторная инфекция, более или менее скрыто протекающая на неблагоприятном фоне (тимико-лимфатическое состояние, цитомегалия, врожденные аномалии и т.д.). Этот фон может быть установлен, в частности, при изучении медицинских документов умершего ребенка, при тщательном проведении макро- и микроскопическом исследовании.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном реферате мы рассмотрели проблему судебно-медицинской экспертизы при скоропостижной смерти от сердечно-сосудистой патологии. Рассмотренная патология вносит значительный вклад в структуру общей смертности населения, поэтому имеет важныое социальное, медицинское и экономическое значение. Последнее обусловлено распостраненнистью её среди людей трудоспособного возраста (45-50 лет).

Основными причинами скоропостижной смерти являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и их сочетание. Менее распространены ревматические миокардиты и эндокардиты, осложнившиеся острой сердечной недостаточностью, тромбоэмболическими поражениями сосудов различных органов.

Для врачей первичного звена имеет большое значение знание морфологии, этиологии, патогенеза, а также факторов, приводящих к смерти от ИБС, в том числе от инфаркта миокарда.

Задачи судебно-медицинской экспертизы: исключение в качестве причины смерти внешнего воздействия; установление нозологической формы и этнологии заболевания, явившегося причиной смерти, и генез смерти (проведение подробного гистологического исследования, при необходимости - вирусологического, и иммунофлюресцентного, бактериоскопического, бактериологического, цитологического, серологического, люминисцентного, биохимического и других исследований; выявление факторов, способствовавших наступлению смерти; выявление дефектов в оказании медицинской помощи.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1 Гребеньков, А.В. Влияние уровня жизни населения на смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы.: учебник/ А.Б. Гребеньков.-М.: "ГЭОТАР-МЕД", 2004.-121с.

2 Капустин, А.В. Судебный медицинский эксперт.: учебник/ А.В. Капустин.-М.: "ГЭОТАР-МЕД", 2000.-150с.

3 Кактурский, Л.В. Внезапная сердечная смерть (морфологическая диагностика).: учебное пособие/ Л.В. Кактурский, М.Г. Рыбакова, И.А. Кузнецова.-СПб.: "ГПАБ", 2008.-80с.

4 Кириенко, А.А. Стенокардия и острый коронарный синдром/ А.А. Кириенко// Международный медицинский журнал.-2002.-Т.4, № 2.-С. 11-13.

5 Мазур, Н.А. Факторы риска внезапной коронарной смерти у больных молодого возраста и меры по профилактике/ Н.А. Мазур// Русский медицинский журнал.-2003.-Т.6, № 19.-С. 5-7