ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Жалобы

 Инспираторная одышка при физической нагрузке, боли в эпигастральной области после приема пищи, снижение толерантности к физической нагрузку

 

 

Анамнез заболевания

Пациент 72 лет потсупил на кардиологическое отделение 01.11.2019. Пациент с длительным анамнезом ИБС, ГБ, постинфарктным кардиосклерозом ( ОИМ от 2003 г, 2015, 2016 год). Впервые ОИМ случился в 2003 г.( выписку не предоставил), тогда больной был экстренно госпитализирован, была подобрана адекватная терапия, принимал тщательно без пропусков. Цифры АД достигали 140/110 мм.рт. ст., комфортным давлением считал 120/90 мм.рт.ст.После 2003 г. ничего особенно не беспокоило. В 2015 году – второй ОИМ ( выписку не предоставил), после которого начали нарастать явления ХСН. В то время больной жаловался на давящие боли в груди при физической нагрузке, одышку инспираторного характера при подъеме на 3 этаж, купирующиеся самостоятельно. В 2016 году проведено аорто-коронарное шунтирование( третий перенесенный инфаркт) , после которого отмечает улучшение состояния и нормализацию цифр артериального давления. Сейчас АД 100/80, поднимается до 110 максимум. В том же 2016 году впервые зафиксирована пароксизмальная форма фибрилляций предсердий, в связи с чем был назначен кордарон 50 мг. 

Сейчас на отделении больной жалуется на инспираторную одышку, снижение толерантности к физической нагрузку, боли в эпигастральной области. Кордарон больному был отменен в связи с кордарон –индуцированным тиреотоксикозом. В данный момент проводится обследование и адекватное лечение явлений ХСН у пауиента.

 

Анамнез жизни

Биографические данные : родилась в г.Санкт -Петербург, здесь же проживает всю жизнь в семье рабочих

Условия жизни в детстве : удовлетворительные, в настоящее время :

 удовлетворительные .

Состав семьи :дочь, сын и внук.

Живет в двухкомнатной квартире.

Материально-бытовые условия : удовлетворительные

Физическая активность : достаточная

Психоэмоциональные нагрузки : нормальные

Характер питания : хороший

 

Профессиональная деятельность : работает с 21 года, в данный момент работает на заводе без проф вредностей

 

 

Перенесенные заболевания :

В детстве : не помнит

2016г- АКШ

Аллергологический анамнез (вид сенсибилизации, ее проявления):

Бытовая сенсибилизация : отрицает

Пыльцевая : сенсибилизация отрицает

Эпидермальная сенсибилизация : отрицает

Пищевая сенсибилизация : отрицает

Непереносимость лекарственных средств : не имеет

 

Вредные привычки :

Курение : отрицает

Потребление алкоголя : отрицает

Наркотические препараты : отрицает

Эпидемиологический анамнез : контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние 2 мес. : нет

Перенес инфекционный гепатит :нет

брюшной тиф :нет

малярия : нет

другие кишечные инфекции : Нет

Болел туберкулезом :Нет

состоит на учете в тубдиспансере :Нет

Перенес венерические заболевания : Нет

Инъекции за последние 6 месяцев :Нет

гемотрансфузии :Нет

Дисфункция кишечника за последние 4 недели :не наблюдалась

 

 

Страховой анамнез

Является пенсионером по возрасту: Да

Группу инвалидности 2 группа

 

 

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

Сердечно сосудистая система.

Одышки инспираторного характера, отеки до нижней трети голени. Сердцебиения и перебоев в работе сердца имеются. Раннее беспокоили не иррадиирущие

приступообразные ангинозные боли за грудиной сжимающего характера

умеренной интенсивности на высоте стресса и физической нагрузки.

Артериального давления 100/80 мм рт. ст.

 

Дыхательная система.

Дыхание ритмичное, самостоятельное, эффективное, ЧДД 14 минут. Характерно отсутствие болей в грудной клетке при дыхании,. Приступы удушья, кровохарканье,

кашель, наличие мокроты отрицает.

 

Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Дисфагические явления

отсутствуют. Боли в животе беспокоят, в правом и левом подреберье не беспокоят.

Диспепсических явлений нет. Акт дефекации безболезненный. Стул

сформированный умеренного количества, нормальной консистенции, без

примесей, 1-2 раза в 2 дня. Признаки кровотечения не определяются.

Кожный зуд отрицает, желтухи нет.

 

Эндокринная система. Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы отрицательны.

Питание достаточное.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

 

Мочевыделительная система: Мочеиспускание,цвет соломенно-

желтый. Боли в пояснице отсутствуют. Отек лица отсутствует.

 

Опорно-двигательная система: Боли в суставах нет, нарушение их функции и

ограничение движения отрицает.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние : удовлетворительное

Положение в постели : активное

Сознание : ясное

Память : удовлетворительная

Эмоциональное состояние :удовлетворительное

Телосложение : правильное, конституция : нормостеник

Подкожная жировая клетчатка : развита умеренно

Кожные покровы :бледные , высыпаний не наблюдается

Слизистые :обычной окраски

Цианоз - нет, есть :акроцианоз/диффузный нет

Отеки : до нижней трети голени

Состояние периферических вен : нормальное

Рост :175__ см, вес____75__кг, ИМТ -___кг/м2__________

Кожные покровы, склеры обычной окраски. Видимые слизистые оболочки

розового цвета. Сыпь, расчесы и рубцы не обнаружены.

Эластичность и влажность кожи в норме.

Шелушения кожи нет. Ногтевые пластинки пальцев верхних

конечностей ровные, розовые обычной формы;

Варикозное расширение вен нижних конечностей есть.

Трофических изменений кожи стоп, язв нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки нижней терти голени.

Периферические лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные,

надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются, не увеличены,

безболезненны, эластичны.

Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечный тонус сохранен.

Локальных атрофий, болезненности мышц нет.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков,

паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна,

деформации костей нет. Симптом «барабанных пальцев» отрицательный.

Суставы: не деформированы, гиперемии и припухлости не наблюдается.

Движения в суставах безболезненные, хруст при движениях не отмечается,

которые выполняются преимущественно в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена, однородной мягкоэластической

консистенции.

Центральная нервная система: зрачки симметричные, их реакция на свет

живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, 56 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного

наполнения, твердый, средней величины, неизмененной формы, сосудистая

стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена и ослаблена с обеих сторон. Патологических

периферических пульсаций нет.

При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного

толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от l.

mediaclavicularis sin, шириной 2 см, средней высоты и средней силы.

Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация,

пульсация во II межреберьях справа и слева не пальпируются.

 

Границы относительной сердечной тупости

Правая	Левая
I м.р. l. sternalis dex.	l. sternalis sin.
II м.р. l.sternalis dex.	1 cм кнаружи от l. sternalis sin.
III м.р. 1 см кнаружи от l. stern.dex.	l. parasternalis sin.
IV м.р. 1,8 см кнаружи от l.stern.dex	1,8 см кнаружи от l. parasternalis.sin.
V м.р. относит. печеночная тупость	1,5 см кнаружи l. mediocl.sin.

 Заключение: отмечается увеличение границ относительной сердечной тупости

 

 

Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя: нижний край IV ребра

Правая: l. sternalis sin.

Левая: l. parasternals sin.

 

Заключение: границы изменены.

 

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, систолический шум.

АД 110 90 мм.рт.ст.

 

 

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 22 в 1 мин, дыхание ритмичное.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, активно участвует в акте

Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких.

Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательные с обеих сторон.

При перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный звук,

локальных изменений звука нет.

Ширина корней легких по 3 см с обеих сторон.

Данные топографической перкуссии

	Справа	Слева
Поля Кренига	6 см	6 см
Высота стояния верхушек Спереди Сзади	3 см выше ключицы на уровне ост. отр VII шейного позвонка	3 см выше ключицы на уровне ост. отр VII шейного позвонка

 

 

Нижние границы легких

	Справа	Слева
l. parasternalis	Верхний край VI p.	Нижний край IV р.
l. mediaclavicularis	Нижний край VI p.	Нижний край VI p.
l. axillaris anterior	VII р.	VII р.
l. axillaris media	VIII р.	VIII р.
l. axillaris posterior	IX р.	IX р.
l. scapularis	X р.	X р.
l. paravertebralis	XI р.	XI р.

Подвижность нижнего легочного края по l. axillaris posterior 6 см

Аускультативно дыхание везикулярное.

Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости:язык - влажный, чистый. Сосочки языка слабо выражены.

Небные миндалины не увеличены, обычной формы, нет гиперемии миндалин

При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в

Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные.

При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий,

подвздошных, бедренных артерий нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка 3 см шириной, мягкая, безболезненная, гладкая,

Слепая кишка 3 см шириной, мягкая, безболезненная, гладкая, подвижная.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 1,0 ниже пупка, 5 см шириной,

мягкая, безболезненная, гладкая, подвижная.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Пилорический отдел желудка не

Верхняя граница относительной печеночной тупости в

Vм.р. по l.mediaclavicularis dex.

При пальпации печень на уровне реберной дуги, край печени умеренно

плотный, слегка закруглен, ровный, безболезненный.

Пальпация в пузырной точке безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера,

Мюсси, Менделя отрицательные.

Селезенка не пальпируется, ординаторы селезенки по Курлову в норме равны 7; 5 см

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние и средние мочеточниковые,

реберно-поясничные, реберно-позвоночные –безболезненные.

Поколачивание по пояснице безболезненно.