НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: _____________________________________________________________________________

Подразделение: ___________________________________________________________________________

                            Выдан      "__" ___________ 20__ года

                            Действителен до "__" ___________ 20__ года

Ответственному

руководителю работ: _______________________________________________________________________

                                                                            (должность, фамилия, инициалы)

Ответственному

исполнителю работ: ________________________________________________________________________

                                                                            (должность, фамилия, инициалы)

На выполнение ____________________________________________________________________________

работ:____________________________________________________________________________________

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Место выполнения работ: __________________________________________________________________

Содержание работ: _______________________________________________________________________

Условия проведения работ: ________________________________________________________________

Начало работ: ________ час. ________ мин. "__" _____________ 20__ г.

Окончание работ: ________ час. ________ мин. "__" ______________20__ г.

Система обеспечения безопасности работ на высоте:	Графическая схема	Состав системы
Удерживающие системы		1 – удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный); 2 – соединительный элемент (карабин); 3 – анкерная точка крепления; 4 – находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника; 5 – перепад высот более 1,8 м.
Системы позицианирования		1 – поясной ремень; 2 – находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины; 3 – строп с амортизатором; 4 – страховочную привязь.
Страховочные системы		1 – структурный анкер на каждом конце анкерной линии; 2 – анкерная линия из гибкого каната; 3 – строп; 4 – амортизатор; 5 – страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный).
Эвакуационные и спасательные системы		1 – анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы; 2 – средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой; 3 – спасательная привязь; 4 – строп; 5 – амортизатор; 6 – страховочная привязь.

1. Необходимые для производства работ:

материалы: _______________________________________________________________________________

инструменты: _____________________________________________________________________________

приспособления ___________________________________________________________________________

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

3. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:

4. Особые условия проведения работ:

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Рабочие места подготовлены.

Ответственный руководитель работ  ________________________________________________________

(ответственный исполнитель работ)                                          (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания: