Методы оперативного лечения

Рассчитывать на успех без выполнения оперативного вмешательства при анаэробной клостридиальной инфекции не приходится. Операцию необходимо выполнять при первом подоз­рении на специфический характер инфекции, промедление хотя бы на несколько часов уменьшает шансы на спасение. Методом выбора является хирургическая обработка. Основной целью является рассечение и дренирование пораженных тканей с целью максимально возможного удаления экссудата, иссечение некротизированных тканей. Разрез кожи в зоне расположения патологического процесса следует начинать с границы отека или измененной кожи с последующим широким рассечением подлежащих тканей и тща­тельной ревизией образовавшейся раны. Характер оперативного вмешательства зависит от локализации очага инфекции и степени распространения инфекционного процесса.

При выполнении операции применяют следующие виды оперативных пособий:

· широкое рассечение пораженных тканей;

· иссечение пораженных тканей;

· ампутация (экзартикуляция) конечности.

Широкое рассечение пораженных тканей. Для этого используют “лампасные” разрезы. Выполняют от 2 до 5-6 разрезов. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, вскрываются апоневрозы и фасциальные влагалища. Глубина разреза должна соответствовать глубине распространения инфекционного процесса. Широкие разрезы со вскрытием фасций создают хорошие условия для аэрации раны, удаления из нее жидкости и растворенных в ней токсинов, обеспечивают декомпрессию мышц.

Иссечение пораженных тканей (некрэктомия). Производят иссечение пораженных тканей (клетчатки, фасций, мышц). Она должна выполняться в пределах анатомического образования без нарушения целостности фасциальных образований, препятствующих распространению процесса на здоровые ткани.

Ампутация (экзартикуляция) конечности. Данные оперативные пособия следует расценивать как операции отчаяния. В таких случаях ценой потери конечности спасается жизнь.

Показаниями к ампутации являются:

1. нежизнеспособность сегмента конечности, пораженного анаэробным процессом;

2. крайне тяжелое состояние больного.

Техника ампутаций при анаэробной клостридиальной инфекции имеет некоторые особенности. Они заключаются в следующем:

1. разрез кожи производят выше визуально определяемой зоны жизнеспособных тканей;

2. в случаях отека или скопления газа в тканях выше уровня ампутации производят рассечение тканей с вскрытием фасциальных футляров;

3. швы на культю не накладываются.

Операции завершают рыхлым дренированием марлевыми тампонами, пропитанными растворами детергентов или антисептиков. Возможно применение сорбентов. Хорошо зарекомендовал себя в таких случаях метод обработки раневой поверхности пульсирующей струей растворами антисептика (0,5 % раствор диоксидина с 1 г метронидазола или 0,02 % раствор хлоргексидина) с последующим вакуумированием. Если у больного имеется перелом, накладывается скелетное вытяжение. Применять гипсовые повязки нельзя.

В послеоперационном периоде требуется производить перевязки с антисептиками (перекись водорода, хлоргексидин, диоксидин) несколько раз в день, а также повторные многократные хирургические обработки.

Консервативное лечение

Консервативное лечение анаэробной клостридиальной инфекции включает интенсивную терапию во время предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка. Проводят лечение, направленное на стабилизацию гемодинамики и устранение гиповолемии, восполнение массивных белковых потерь, устранение анемии, детоксикацию. Для этого назначается массивная инфузионно-трансфузионную терапия.

В послеоперационном периоде больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание. Продолжают проводить массивную инфузионно-трансфузионную терапию, до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, растворы глюкозы, белковые растворы). Эффективными средствами являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФО крови).

Антибактериальная терапия

Препаратом выбора является пенициллин, применяют в больших дозах (20-50 млн. ЕД/сут) преимущественно внутривенно. Кроме этого используют клиндамицин 300-600 мг внутримышечно каждые 6-8 часов; хлорамфеникол 3-4 г/сут или метронидазол 2 г/сут. Эффективен ряд новых антибиотиков цефотаксим, тиенам, аугментин.

Антибактериальные препараты необходимо назначать сразу с момента установления диагноза анаэробной инфекции и применять в максимально допустимых дозах.

Серотерапия

Применение противогангренозных сывороток при лечении газовой гангрены в настоящее время является дискутабельным. Одни авторы считают их применение бесполезным и даже опасным, другие признают серотерапию оп­равданным методом лечения. Если полагаться на мнение военных хирургов, имеющих опыт в современных локальных конфликтах, то следует считать данный метод оправданным.

Применяют специфические противогангренозные сыворотки. Используют по­ливалентную сыворотку, содержащую в одной ампуле антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, oedematiens, septicum no 10 000 ME.). Лечебная доза составляет 150 000 ME (по 50 000 ME сыворотки каждого вида). Сыворотку вводят внутривенно медленно, капельно (1 мл в минуту), предварительно растворив 100 мл сыворотки в 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. Перед введением основной дозы следует провести внутрикожную пробу разведенной 1:100 сывороткой из тест-ампулы (0,1 мл). Если диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно. При отсутствии реакции в течение 30 мин, вводят основную дозу сыворотки внутривенно.

В целях предупреждения анафилактического шока перед её введением вводят кортикостероиды, антиигистаминные препараты, хлористый кальций, новокаин.

После определения возбудителя вводят соответствующую одноименную сыворотку.