Субъективные методы. Распрос, опрос.

Субъективные и объективные методы обследования. Схема истории болезни.

1. Схема истории болезни

Паспортная часть:

ФИО

Дата рождения

Место работы

Профессия

Домашний адрес

Субъективное обследование:

Распрос или опрос

Анамнез болезни

Анамнез жизни

Объективное обследование:

Общий осмотр

Дыхательная система

Сердечно – сосудистая система

Пищеварительная система

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Нервная система

Костно – мышечная система

Предварительный диагноз

Назначение лабораторно – инструментальных методов исследования

Лечение

Результаты исследований

Заключительный диагноз.

 

2. Субъективное и объективное обследование.

Для постановки диагноза, назначения лечения, профилактики и др. Необходимо провести обследование пациента. Обследование делятся на 3 основных группы.

1.Субъективное обследование (опрос)

2. Объективное обследование (физикальные методы обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

3.Дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные)

Субъективные методы. Распрос, опрос.

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане. От этого зависит 90 % правильности постановки предварительного диагноза.

Расспрос больного (interrogatio) — важнейший метод исследования больного, который свойственен только практической медицине . Исследование больного посредством расспроса основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза (греч. anamnesis — воспоминание), но расспрос включает в себя также анализ и оценку переживаний и ощущений больного, т.е. жалобы.

Расспрос, как и всякое другое исследование, должен быть систематичным. Общая схема расспроса представлена в следующем виде:

1. Паспортная часть.

2. Расспрос о жалобах больного, о его ощущениях и переживаниях.

3. Расспрос о настоящем заболевании, о его начале и последующем течении вплоть до последнего дня, т.е. дня исследования больного — это анамнез заболевания (anamnesis morbi).

4. Расспрос о предшествовавшей жизни больного — анамнез жизни (anamnesis vitae).

Каждая отдельная часть расспроса, в свою очередь, производится по специальной схеме. Схема расспроса может меняться в каждом конкретном случае, но она всегда остается схемой, т.е. дает определенное руководящее указание, обеспечивая определенное направление и последовательность хода мысли. Каждый фельдшер может иметь свою собственную схему расспроса, но, она должна стать для него привычной.

1. Паспортная часть Состоит из следующих пунктов, каждый из которых имеет свою смысловую нагрузку:

1.1 Фамилия, имя, отчество.

1.2 Возраст.

1.3 Семейное положение.

1.4 Пол.

1.5 Национальность.

1.6 Образование.

1.7 Место постоянного жительства.

1.8 Место работы.

1.9 Профессия (должность).

1.10 Ф.И.О., адрес, телефон ближайших родственников.

1.11 Дата поступления в клинику (для экстренных больных часы и минуты).

2. Жалобы больного. После получения паспортных данных больному задается общий вопрос: “что вас беспокоит?” или “на что вы жалуетесь?” и представляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. При этом прерывать больного можно только вопросами для уточнения или расширения получаемых данных. Возможность больного свободно высказаться имеет очень большое значение.

Жалобы больного по их характеру можно разделить на три группы:

Группа определенных, четких жалоб (кашель, одышка, рвота, боль, отеки, повышение температуры) — наблюдаются при выраженных изменениях внутренних органов и систем)

Группа неопределенных неясных жалоб (“нездоровится”, “побаливает”, “чувствую сердце”) — встречаются при хронических заболеваниях или при разного рода функциональных расстройствах.

Группа жалоб, весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных (невротические жалобы).

По содержанию жалобы делятся на:

- Жалобы на морфологические изменения (изменение формы, положения, вида отдельных частей тела — отеки, опухоль).

- Жалобы на функциональные нарушения (расстройство тех или иных функций организма — одышка, понос).

- Жалобы на ненормальные ощущения (психические переживания) — боль, плохое самочувствие.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:

1. Локализацию боли,

2. Иррадиацию, или распространение, боли,

3. Продолжительность боли,

4. Интенсивность боли,

5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),

6. Причины возникновения боли,

7. Факторы усиливающие боль,

8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),

9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),

10. Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно по системно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача фельдшера "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настоящего заболевания. Анамнез заболевания (anamnesis morbi). При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. Необходимо выяснить:

3.1 Начало болезни — когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления.

3.2 Дальнейшее течение болезни — прогрессирующее или с периодами ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

3.3 Проведенные до сегодняшнего дня диагностические мероприятия.

3.4 Какое лечение проводилось, его эффективность.

3.5 Причина заболевания по мнению больного; при этом больной редко называет истинную причину болезни, но указывает на существенные обстоятельства, предшестовавшие заболеванию.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

4.1 Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.

4.2 Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональная вредность. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

4.3 Материально-бытовые условия: жилплощадь, количество проживающих на ней лиц. Характер питания — питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.

4.4 Семейное положение в данный момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин — начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), сколько родов, были ли мертворожденные, вес детей при рождении.

4.5 Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Для хронических заболеваний — начало, периоды обострений, последнее обострение, лечение.

4.6 Вредные привычки — алкоголь (конкретно: как часто употребляет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе, злоупотребление солью, пряностями.

4.7 Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, вирусный гепатит, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье у больного.

4.8 Аллергологический анамнез (с указанием конкретных аллергеннов).

4.9 Экспертный анамнез (продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течение года).

 

Объективные методы обследования. Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Общий осмотр

 Общий осмотр (inspectio). Общий осмотр как диагностический метод до настоящего времени имеет важное значение. С помощью общего осмотра можно не только составить общее представление о больном, но и поставить правильный диагноз. Необходимо подчеркнуть, что общий осмотр в отличии от жалоб, анамнеза является объективным исследованием больного.

Правила осмотра и условия: освещение — дневное или лампа дневного света, прямое и боковое освещение. Обнажение полное или частичное, обнажение симметричных участков. Осмотр туловища, грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положениях.

Вначале проводится оценка общего состояния больного. Оно может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние характеризуется состоянием сознания, положением тела и телосложением.

1 Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

 

5.2 Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

5.3 Телосложение. В понятие “телосложение” (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция — это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции выделяют три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эритроцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина. Отмечается наклонность к повышенной секреции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наб-людается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

5.4 Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голова при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание — аортальный порок.

5.5 Осмотр лица. Одутловатое лицо — при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. “Лицо Корвизара” характерно для сердечной недостаточности — отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадочное лицо (facies febrilis) — гиперемия, блестящие глаза, возбужденное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегалическое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, “Львиное лицо” — проказа, “Лицо Гиппократа” — запавшие глаза, заостренный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота — при перитонитах, ассиметрия лица — последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

5.6 Осмотр глаз и век. Отечность — при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом — при нарушении холестеринового обмена. Узкая глазная щель — при микседеме. Пучеглазие — при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий — при уремии, опухолях мозга, при отравлении препаратами морфина. Расширение зрачков — при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

5.7 Осмотр носа. Увеличен — при акромегалии, провалившийся — при гуммозной форме сифилиса.

5.8 Осмотр ротовой полости.

5.9 Язык.

5.10 Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация яремных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

5.11 Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментация (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки. Дериваты кожи — ногти, волосы.

5.12 Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).

5.13 Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.

5.14 Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки; температура и цвет кожи над отеками).

5.15 Пастозность.

5.16 Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма — овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

5.17 Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.

5.18 Кости. Деформация. Акромегалия. “Барабанные палочки” — акропатии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

 

Аускультация (от латинского ausculto – выслушивание) - исследование самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Она осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания (фонендоскоп, стетоскоп).

 

Пальпа́ция (лат. palpatio поглаживание)

один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная П.).

 

Перкуссия (лат. percussio удар, простукивание) один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности).