Учитывая данные предварительного, дифференциального диагноза, данные лабораторного исследования с цитолитическим синдромом (увеличение активности АЛТ до 1626 и АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным синдромом (повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы до 13,2 и 1,3 соответственно) и синдромом холестаза (увеличение общего биллирубина до184,1 за счёт прямой фракции 131), а так же учитывая обнаружение специфических маркеров вирусного гепатита (HbsAg+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M – обнаруж) можно поставить диагноз:
Острый вирусный гепатит В ( HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, ант и -HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж ) . Желтушная форма. Средней степени тяжести.
План лечения.
1. Базисная терапия
А) режим щадящий с ограничением двигательной активности, постельный
8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол – для коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов
9. антибиотикотерапия (для лечения сопутствующего острого холецистита) – ам
пицилин – 1,0 4 раза в день в/м в течение 10 дней.
10.спазмолитические средства (папаверин, трентал и др.)
Дневник.
Дата
Состояние больного
Назначения
6.04.99.
t=36,70
Ps=80
АД 120/70 мм рт
ЧДД=17в’
Состояние средней тяжести, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык суховат, у корня обложен серым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
папаверин 2мл х 2раза в день в/м
S. Glucosae 5% - 400 мг
Инсулин 4 ед
S. KCl 4% - 30 мл
Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в
Контрикал 40 тыс. ед.
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Панкреатин 1т х 3р. в день
Политвитамины 1т х 3 раза
8.04.99.
t=36,60
Ps=68
АД 125/70 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, тошноту, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы тёмно-жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен серым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 3 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 14/3х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Отёков нет, диурез сохранён, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
СЗП в/в 300 мл
50 мг преднизолона и отключить систему
папаверин 2мл х 2раза в день в/м
Трентал 5 мл 1 раз в день + 200 мл NaCl 0,9% в/в
Гемодез – 400 мг
Контрикал 40 тыс. ЕД
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Панкреатин 1т х 3р. в день
Политвитамины 1т х 3 раза
10.04.99.
t=36,60
Ps=66
АД 120/65 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: на общую слабость, головную боль, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2,5 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13,5/2,5х10х9 см; селезёнки – 10х8.
Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал светлый, оформленный.
Режим постельный
диета №5
NaCl 0,9% 200 ml + цитохром С 10 мг
Контрикал 40 тыс. ЕД
Папаверин 2% - 2 мл в/м 2 раза в день
Р. Рингера 400 мг
Эуфиллин 2,4% - 10 мг
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
12.04.99.
t=36,70
Ps=70
АД 125/70 мм рт
ЧДД=16в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: слабость, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды.
Кожные покровы жёлтого цвета, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, чувствительна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –9,5х8.
Диурез в норме, моча тёмная, стул 1 раз в день, кал окрашен, оформленный.
Режим постельный
диета №5
Контрикал 40 тыс. ЕД
S. Glucosi 3% - 800,0
S.NaCl 4% - 30,0
MgSO4 25% - 10,0
Инсулин 6 ед
Папаверин 2% - 2 мл в/м 2 раза в день
Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
14.04.99.
t=36,6 0
Ps=70
АД 120/70 мм рт
ЧДД=17в’
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы: слабость.
Кожные покровы туловища и конечностей телесного цвета, нормальной влажности, кожа лица ещё имеет незначительный желушный оттенок склеры субиктеричны, язык влажный, у корня обложен желтоватым налётом
Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.
Дыхание везикулярное.
При поверхностной пальпации живота- живот мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации печень тугоэластической консистенции, безболезненна, выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову- 13/2х10х9 см; селезёнки –8,5х7.
Диурез в норме, моча светло-жёлтая, стул 1 раз в день, кал тёмный, оформленный.
Режим постельный
диета №5
Контрикал 40 тыс. ЕД
Глюкоза 5% - 400
Инсулин 4 ед
S. KCl 4% - 30 мг
Р. Рингера – 400 мг
Эуфиллин 2,4% - 2 мг
Эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день
Политвитамины 1т х 3 раза
Мезим-форте 1т х 3 раза
Полифепан 1 ст ложка х 3 раза в день
Эпикриз.
Больной Осмоловский Юрий Семёнович поступил 25.05.99. в ГИБ. На основании жалоб:на общую слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу по ночам, тошноту, обострение всех запахов, значительное снижение аппетита, пожелтение кожи лица, туловища и склер, кожный зуд. Так же на чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, эпидемиологического анамнеза, лабораторно-инструментального исследования был поставлен окончательный диагноз: острый вирусный гепатит В (HBs – Ag+, HBc – Ag+, HBe - Ag+, анти-HBcor сум – обнаружены, Ат к Hbe Ig M - обнаруж). Желтушная форма. Средней степени тяжести. Было назначено лечение, в результате которого состояние значительно улучшилось: появился аппетит, прошёл зуд, несколько спала желтушность, прошла тяжесть в правом подреберье, сон стал спокойным и глубоким; улучшились лабораторные показатели (снизился цитолитический АЛТ – 854(при поступлении – 1626), АСТ – 640 (при поступлении – 1353), мезенхимально-воспалительный ( тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) и холестатический ( общий биллирубин 90, прямой 53 (при поступлении 184,1, прямой 131). Наблюдается положительная динамика, следовательно рекомендовано продолжить назначенное лечение. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Прогноз.
Для здоровья – неблагоприятный, учитывая тяжесть протекания заболевания, а так же образ жизни больного.