Состояние документооборота в отделе здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях города

Начнем с небольшой статистики по городу.

Сеть учреждений города представлена 17 лечебно-профилактическими учреждениями с 12 структурными поликлиническими отделениями, стационарными подразделениями на 1730 коек различного профиля, на различных объектах имеется 8 здравпунктов. Обеспеченность поликлиническими учреждениями и лечебными койками соответствует нормативным требованиям.

Таблица 3 – Обеспеченность врачами по специальностям

Рисунок 3 – Обеспеченность врачами по специальностям

Из диаграммы видно, что по городу значительно лучше показатели, чем по области у эндокринологов, аллергологов, анестезиологов, стоматологов; а также хуже у терапевтов, нефрологов, урологов.

Что касается документооборота, то он проводится по-старому. Вся документация составляется на бумаге, что является минусом при работе с большим количеством пациентов и соответственно огромного количества данных, который обрабатывает информационно-аналитический отдел. Все это трудоемкий процесс. Приведем несколько образцов документов (приложения Б-Е).

1. Медицинская карта амбулаторного больного (форма №025/о) является основным первичным медицинским документом больного, который лечится амбулаторно или дома, и заполняется на всех больных при первом обращении за медпомощью в данное лечебное заклад.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится он в одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех лечебных учреждениях, городских и сельских, включая врачебные здравпункты, которые ведут амбулаторный прием общий и специализированный.

Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях;

– в кожно-венерологических учреждениях;

– в женских консультациях;

– в поликлиниках и т.д.

На фельдшерско-акушерских пунктах и фельдшерских здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма №074/о).

На титульном листке медицинской карты амбулаторный больной предусмотрен место для записи заболеваний, по поводу каких больной был взят под диспансерный учет с указанием даты, взятия / снятия с учета и причины снятия.

Больной может находиться на диспансерном учете по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни желудка, хронического холецистита у терапевта и хирурга). На титульном листке он записывается один раз специалистом, который первый взял больного на диспансерный учет.

Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологично не связанных между собой заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный листок.

Если у больного изменяется характер заболевания, то на титульный листок формы выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

«Листок записи заключительных диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, которое выявлено у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается в графе 3 знаком «+» (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в графу 3; если выявлено при профилактическом осмотре, то знак «+» проставляется в графу 4.

2. «Талон на прием к врачу» (форма №025–4/о) является оперативным документом, который позволяет правильно формировать очередь приема пациентов.

В талоне (форма №025–4/о) на лицевой стороне указывается фамилия, имя, отчество больного, его адрес, номер медицинской карты амбулаторного больного, номер кабинета, время явки к врачу, фамилия врача.

Данные сведения заполняются в регистратуре или самим пациентом, если в поликлинике введенная система самозаписи больных к врачу.

На обратной стороне талона путем подчеркивания отмечается возраст больного и причина обращения: заболевание, профосмотр, прививка, обращение, за справкой или по другим причинам.

Данную часть талона заполняет врач или медицинская сестра, которая работает вместе с врачом на амбулаторном приеме.

Правильность заполнения талона подтверждается подписью врача.

Талон на прием к врачу является основанием для заполнения «Ведомости учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, дома» (форма №039/о).

Срок хранения – 1 год после отчетного периода.

3. «Листок лечебных назначений» (форма №003–4/о) является оперативным документом, который предназначен для регистрации режима пребывания больного в стационаре, предназначенного ему диетического питания, методов обследования, медикаментозного лечения, физиотерапевтических и психотерапевтических процедур.

Заполняется лечащим врачом в день госпитализации больного в стационар с внесением необходимых коррективе на протяжении лечения больного. Записи (названия препаратов, процедур, местного лечения и т.п.) ведутся на украинском языке, разборчиво.

Для хранения листков врачебных назначений на период лечения больных в стационаре ведется специальная папка в каждом отделении. Ежедневно средние медицинские работники делают отметки о выполнении назначений.

После выписки больного из стационара листок врачебных назначений подклеивается в «Медицинскую карту стационарного больного» (форма №003/о) и сохраняется вместе с ней 25 лет.

4. Листок нетрудоспособности – это многофункциональный документ, который является основанием для освобождения от работы в связи с нетрудоспособностью и с материальным обеспечением застрахованного лица в случае временной нетрудоспособности, беременности и родов.

Лицевая сторона бланка заполняется лечащим врачом или младшим медицинским работником с медицинским образованием. Оборотная сторона бланка заполняется по месту работы застрахованного лица. Записи осуществляются разборчивым почерком, без помарок, синими, фиолетовыми или черными чернила.

Вышеперечисленные статистические формы являются источником получения информации и статистических данных (заболеваемость, посещаемость и т.д.), которая предоставляется в вышестоящие органы из лечебно-профилактических учреждений, обрабатывается отделом здравоохранения и служит для различных целей – составления областных, общегосударственных статистических сведений и принятия соответствующих управленческих решений.

Таким образом, продолжается процесс реформирования служб здравоохранения города, для улучшения оказания медицинской помощи, что должно обеспечить выполнение основных направлений:

· полное выполнения Указов Президента Украины, Постановлений Кабинета Министров Украины по вопросам здравоохранения;

· наращивание кадровых, финансовых и материальных ресурсов на приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи;

· выполнение принципа программно-целевого планирования и финансирования приоритетных программ в здравоохранении города;

· реализация комплекса мероприятий для дальнейшего развития и оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи населению, а именно, формирование системы обслуживания больных семейными врачами, максимальное предоставление помощи через сеть дневных стационаров, стационаров на дому, отделений хирургии одного дня;

· продолжение внедрения комплексной программы по охране здоровья женщин и детей с привлечением инвестиций;

· использование внебюджетных средств финансирования для технического переоснащения медицинских служб;

· внедрение экономических форм управления с целью повышения эффективного и экономического использования кадровых и материальных ресурсов;

· внедрение в работу систем медицинского страхования;

· повышение уровня медицинских мероприятий для формирования здорового образа жизни, санитарных знаний населения;

· внедрение компьютерных технологий в процесс диагностики, систему учета, отчетности, управления здравоохранением, организации документооборота;

· выполнение мероприятий для социальной защиты медицинских работников.

Оснащение техникой – острая необходимость на сегодня. И это болезненный вопрос. Денег в бюджете города не хватает. Оргтехника есть только в информационно-аналитическом отделе – 12 шт. и 70 компьютеров в лечебно-профилактических учреждениях, которые используются в лучшем случае в качестве печатной машинки. Оснащение оргтехникой тоже очень низкое, так же как и знания медицинского персонала как пользоваться компьютером и оргтехникой.