СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

СП – тяжелое осложнение туберкулеза. Развивается в результате спонтанной или послеоперационной перфорации легкого. Возникать может как при остром, так и хроническом туберкулезе. Происходит перфорация субплеврально расположенного очага, реже перфорация стенки каверны.

Различают три вида СП:

- закрытый;

- открытый;

- клапанный;

Закрытые пневмотораксы чаще бывают ограниченными. Протекают бессимптомно. При малоизмененной легочной тканиперфорация быстро закрывается. инфекция в плевральную полость не поступает и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.

Открытый пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого с резко выраженными симптомами. И все же зачастую полному коллапсу легкого препятствуют плевральные сращения. Опасны попадание инфекции в плевральную полость и развитие эмпиемы плевры.

Клапанный пневмоторакс сопровождается периодическим поступлением воздуха в плевральную полость, инфекция в нее попадает редко. Обычно клапан через некоторое время закрывается, но в ряде случаев продолжает длительно функционировать, и тогда требует хирургического вмешательства. Внезапное выключение половины дыхательной поверхности может вызвать тяжелые клинические симптомы вследствие уменьшения емкости малого круга кровообращения, недостаточной артериализации крови и кислородное голодание организма. Наиболее опасны для жизни больного первые часы развития СП.

ДИАГНОСТИКА

Начало любого вида СП сопровождается общими симптомами: внезапной болью в боку (при кашле, смехе, физическом напряжении), одышкой. В некоторых случаях боль и одышка настолько интенсивны, что вызывают коллаптоидное состояние: резкая слабость, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс, снижение АД. Такое состояние возникает при внезапном поджатии легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону. При незначительном поджатии легкого, быстром закрытии перфорации и прекращении поджатия легкого, быстром прекращении поступления газа в плевральную полость симптомы мало выражены.

Клапанный пневмоторакс проявляется нарастанием одышки гемофилических расстройств. Возникает напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в –плевральной полости.

При открытом пневмотораксе наблюдаются длительная одышка, но с менее выраженными признаками затруднения деятельности сердца.

У больного с СП определяется резко ослабленное дыхание или его отсутствие. Перкуторно – высокий звук, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса не проводится. При появлении выпота в плевральной полости прослушивается шум плеска.

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА

Выявляется скопление газа в плевральной полости, легкое поджато в той, или иной степени, отмечается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом – жидкость с горизонтальным уровнем.

ИСХОДЫ СП, ДАННЫЕ МОНОМЕТРИИ.

Наиболее благоприятно протекает закрытый пневмоторакс, который редко осложняется экссудативным плевритом.

Открытый пневмоторакс более длителен и тяжел (главным образом за счет появления выпота в плевральную полость).

Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс: в плевральной полости нарастает положительное давление, которое увеличивает одышку, усиливается кислородное голодание, возникает слабость сердечной деятельности, а присоединение плеврита утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СП зависит от его вида. При тонком слое воздуха между легким и стенкой грудной клетки специального лечения часто не требуется. При наличии более значительного количества воздуха необходима пункция плевральной полости с отсасыванием по возможности всего воздуха.

Пункцию проводят под местной анестезией по средне – ключичной линии во II межреберье. Если воздух удалить не удалось и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха. У большинства больных постоянная аспирация с разряжением 20 – 30 см воз. ст. приводит к прекращению выделения воздуха из полости плевры. Если при этом легкое расправилось по данным рентгенологического исследования, аспирацию продолжают еще 2 – 3 суток, а затем катетер удаляют. Иногда, несмотря на постоянный катетер поступление воздуха продолжается 4 – 5 дней. В такой ситуации для аэрофаза может быть применена временная эндоскопическая окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой губкой которую удаляют через 5 – 7 дней. Возможна герметизация легкого с помощью электрокоагуляции, биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к хирургическому лечению.

При тяжелом клапанном напряженном пневмотораксе необходимо экстренная помощь больному – дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное и быстрое облегчение может быть достигнуто простым способом – введение в полость плевры 1 – 2 толстых игл троакара.

Это позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать угрозу для жизни больного.

При двустороннем СП, показано дренирование обеих плевральных полостей. Лечение таких больных лучше проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных отделениях или специализированных легочных хирургических отделениях.

У 10 – 15% больных СП после лечения рецидивируют, если сохраняются причины для его возникновения.