Введение в ТФП и роли структурного интервью.

Установка целей и заключение контракта.

1. Истоки ТФП основаны на традиционной теории и практике психоаналитических объектных отношений, но ее ключевые концепции могут представлять большую привлекательность для современных терапевтов, в том числе без специальной подготовки, в различных ситуациях лечения.

2. Структурное интервью является краеугольным камнем ТФП-подхода и имеет полезность в качестве шага, необходимого как в качестве элемента индивидуальной психотерапии, так и для более широкого использования в качестве процесса оценки событий и состояния пациента.

3. ТФП подчеркивает преднамеренный, детальный процесс выявления личных целей пациента и целей лечения, ориентирует направление вмешательства для пациента и терапевта, а также требования к эффективности каждой конкретной психотерапии.

4. ТФП отдает предпочтение контракту на лечение - фундаменту рамок лечения, как незыблемому якорю этого процесса психотерапии, требующего постоянного вовлечения как терапевта, так и пациента.

1.1. Введение.

Психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП) - это специфическое лечение, разработанное в течение многих лет для конкретной группы пациентов - людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ). ТФП является «ручным» лечением (имеется в виду, что врачи пользуются подробным руководством по лечению с изложением подхода к лечению), основанным на фактических данных (то есть оно было изучено и сравнено с другими лечебными вмешательствами для той же популяции пациентов). Было установлено, что ТФП эффективна во многих областях: удержание в процессе лечения (пациенты остаются вовлеченными в психотерапию, а не бросают рано), суицидальное и самоповреждающее поведение (включая количество попыток причинить себе вред и медицинскую серьезность этих попыток) самоотчеты о симптомах (снижение суицидальных эпизодов, депрессии и тревоги) и социальной адаптации (позитивные изменения в дружбе и работе) [1-3]. Эти накопленные данные подтверждают, что ТФП является индивидуальной психотерапией для конкретной группы пациентов, о чем были опубликованы многочисленные исследования и учебники.

Целью этой книги является дальнейшее расширение влияния теории и практики ТФП путем введения ТФП-подхода в качестве способа мышления и лечения пациентов за пределами ограниченной группы пациентов (ПРЛ по критериям DSM-5) и за пределы определенного метода лечения (расширенная индивидуальная психотерапия), для которой он был разработан.

Какие специалисты могут использовать принципы ТФП в своей работе, и в каких клинических ситуациях принципы ТФП могут быть полезны для лечения пациентов? Ответ начинается с рассмотрения вопроса о том, а кто же является клиническими специалистами в области психического здоровья и медицины, где лечат пациентов с тяжелыми патологическими расстройствами личности (РЛ). Ответ - почти все врачи, наблюдающие за подростками и взрослыми пациентами. Есть исключения? Безусловно, к этой категории относятся врачи, лечащие только маленьких детей, или пациентов с первичными психотическими расстройствами или деменцией. Тем не менее, пациенты с патологией личности хорошо представлены практически во всех психиатрических учреждениях, а также во многих медицинских учреждениях общего профиля [4, 5].

Конечно, многие, если не большинство, психиатров, психологов и социальных работников будут сталкиваться с пациентами с РЛ в своей карьере. Все врачи, работающие в психиатрических стационарах для взрослых и в отделениях неотложной помощи, будут иметь опыт наблюдения и лечения пациентов с РЛ. Исследования показывают, что специалисты в большинстве областей, где оказывается непосредственная медицинская помощь, будут взаимодействовать с пациентами с симптомами РЛ также с достаточно высокой частотой [6]. В итоге, пациенты с серьезной патологией личности будут представлены для лечения в самых разных условиях, по разным причинам (не ограничиваясь жалобами на РЛ), широкому кругу врачей.

Применение принципов ТФП начинается с процесса клинической оценки. ТФП как индивидуальная психотерапия подчеркивает преимущество структурного интервью, всеобъемлющего и интуитивного способа оценки пациентов [7, 8]. Очевидно, что не у каждого специалиста будет время или желание завершить структурное интервью так, как оно было задумано; ключевые элементы структурного интервью, однако, могут быть включены даже в кратчайший процесс оценки состояния пациента. Структурное интервью задает вопрос не только о том, подходит ли пациент одной или нескольким диагностическим категориям, но также, в более общем плане, как этот пациент функционирует в ключевых областях его или ее жизни? Структурное интервью побуждает лечащего врача задавать вопросы, которые начнут прояснять: 1) что может быть лучшим лечением для рассматриваемой жалобы; 2) общий предполагаемый прогноз для данного пациента, и 3) как мне лучше настроить свое взаимодействие с этим пациентом.

Индивидуальное лечение ТФП основывается на прояснении личных целей пациента и целей лечения. Может показаться ненужным подчеркивать этот момент; в конце концов, не все ли методы лечения основаны на четко определенных целях? Тем не менее, опыт работы с пациентами с тяжелыми проявлениями РЛ позволяет предположить, что пациенту и терапевту легко впасть в беспорядочную модель, оторванную от определенного направления лечения, когда нахождение в лечении становится более важным, чем то, куда направляется лечение.

Подход ТФП задает вопрос: каковы личные цели пациента, связанные с учебой, работой или отношениями? С точки зрения целей лечения, получая ответ на этот вопрос, мы исследуем, как какая-либо конкретная психотерапевтическая работа может помочь пациенту с целевыми симптомами.

Хотя сама ТФП основана на четко определенных и ориентированных личных целях пациента и целях лечения, одним из возможных результатов оценки клиницистом, проведенной с использованием структурного интервью, может быть рекомендация лечения, которая будет более поддерживающей (и менее исследовательской), чем ТФП.

Сам акт расспросов пациента о личных и лечебных целях может быть мощным противоядием от обычно наблюдаемого феномена пациента с диагнозом личностного расстройства, который сознательно или бессознательно переживает лечение как нечто, сделанное ему другим человеком, а не как совместный опыт, инициированный и продолженный по воле пациента.

ТФП подчеркивает первостепенную важность очерченных границ лечения. Терапевтическая рамка - это набор взаимно согласованных деталей организации лечения, начиная от ожидаемых вопросов планирования и выставления счетов и заканчивая более сложными областями обсуждения, такими как кризисное управление или госпитализация. В ТФП терапевтическая рамка является конечным результатом целенаправленного и откровенного процесса заключения договора.

Процесс заключения контрактов в рамках ТФП занимает столько времени, сколько это необходимо, он не является поспешным или рутинным. Процесс заключения договора на лечение, свободный от некоторой степени трения или отталкивания пациентом, скорее всего будет поверхностным, без вдумчивого взаимодействия со стороны пациента.

Процесс заключения контракта имеет одновременно две цели: создать безопасную и удобную ситуацию лечения как для пациента, так и для терапевта, а также служить генеральной репетицией того, что должно произойти в терапии.

Генеральная репетиция чего? Перенос в психотерапии, ориентированной на перенос - это тотальный опыт пациента, полученный терапевтом, отфильтрованный через призму истории пациента, опыта других людей и текущего состояния ума.

Эта точка зрения основана на идее о том, что личность - это в основном способ обработки человеком всех данных, поступающих из окружающего мира, и что «система обработки данных» отдельного пациента может наблюдаться во взаимодействии с терапевтом.

Терапевт ожидает увидеть откровенные реакции пациента при введении контракта - параноидальные и гневные, или приятные и идеализирующие - это две возможные реакции среди многих других.

Процесс заключения контракта и связанные с ним рамки лечения вводятся в действие, чтобы облегчить выражение этого переноса, обеспечить сотрудничество пациента и терапевта при разборе этого переноса с течением времени.

Введение процесса заключения контрактов и установление рамок лечения по определению не ограничиваются индивидуальной психотерапией. Клиницисты всех направлений могут извлечь выгоду из установления основных правил в начале любого лечения. В конце концов, если врач не чувствует себя комфортно или безопасно, как он может обеспечить высокое качество медицинской помощи?

[1] Ятрогенные заболевания (ятрогении) (от греч. iatros - врач и ...ген) - психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. (Большой Энциклопедический словарь. 2000).

Сноски переводчика приводятся внизу страниц, используемые источники в круглых скобках. Ссылки на источники, упоминаемые авторами приводятся в квадратных скобках [ ] под номерами по тексту, сами источники поименованы в конце каждой главы.