Принципы добровольного медицинского страхования

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программами ОМС частично или улучшить условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторое другое.

Самостоятельно медицинское страхование предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) меди­цинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует. [7]

Периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

 – с  рождения до 15-летия – период детских болезней, характе­ризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

 – с  15 до 40 лет – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;

 – с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;

 – после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп.

Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами медицинского страхования. Чем ỳже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на частное медицинское страхование, и наоборот. Спрос на частное медицинское страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

Сходство ОМС и ДМС заключается в единстве цели – предоставления гражданам гарантий получения медицинской помощи с использованием страхового механизма. Однако в отличие от ОМС, базирующегося на принципах всеобщности, солидарности и возмездности, основные принципы ДМС – добровольность, эквивалентность и срочность.

Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

Из основных принципов функционирования ДМС вытекают прочие различия ОМС и ДМС:

1. ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь – принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические и физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи.

2. ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи, а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия. Сущность ДМС – в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС.

3. ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант «цена-качество», определиться с программой, позволяющий учесть происходящее в жизни застрахованного изменения.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС – страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больными во время болезни.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее – СМО), медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов РФ, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, предоставляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС – страховые медицинские организации. СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения – лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Взаимодействие субъектов ДМС представлено на рис.1

Рис.1. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Программа ДМС – содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание в программе ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи.[8]

Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя.

Договор страхования. Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действия страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

 – Фамилия, имя, отчество;

 – Дата рождения;

 – Домашний адрес, телефон;

 – Паспортные данные;

 – Пол;

 – Должности.

Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования.

По истечению срока действия договора страхования прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются:

 – исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т.е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;

 – смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

 – решение суда о признании договора страхования недействительным;

 – расторжение договора страхования по взаимному согласию сторон, по инициативе одной из сторон;

 – в случае не уплаты страхователем страховой премии.

Договором страхования может предусматриваться возврат страховой премии за не истекший срок в случае досрочного прекращения действия договора страхования. Возврат производится исходя из фактически поступившей по договору страхования суммы страховой премии за вычетом расходов на ведение дела, приходящийся на фактически уплаченную сумму страховых взносов и суммы произведенных страховых выплат по утвержденной программе ДМС.

Страховой случай. Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

 – оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС;

 – обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящими от страхователя или застрахованного;

 – необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;

 – получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;

 – обращение за получением медицинской помощи, вызванное воздействием радиации, военными действиями, гражданской войной, народными волнениями, забастовками, стихийными бедствиями.

Подробный перечень случаев необходимости оказания медицинских и иных услуг, не признаваемых страховыми случаями, содержаться в правилах страхования.